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融合面積與腰椎間盤鏡手術療效的關系

【】2016-07-05 點擊次數
基金項目:佛山市科技計劃項目(編號:201308021)
關宏業 楊 林 曾 明 李世淵:佛山市第一人民醫院 廣東佛山 528000 

融合面積與腰椎間盤鏡手術療效的關系


關宏業 楊 林 曾 明 李世淵
RELATIONSHIP BETWEEN FUSION AREA AND EFFECT OF MICROENDOSCOPIC OPERATION 
GUAN Hongye, YANG Lin, ZENG Ming, et al


    【摘 要】 目的 通過回顧性分析,探討融合面積與手術療效的關系,有效指導臨床工作。方法 將116例應用Quadrant系統腰椎間盤鏡固定融合患者, 腰椎間盤突出55例,腰椎管狹窄40例,腰椎滑脫21例。包括單間隙、雙間隙,單雙側cage。平均隨訪1.8年。根據術后第一年的融合面積,按與下位椎體上終板的比例,分成A組<50%,50%   【關鍵詞】 腰椎退行性變,腰椎間盤鏡,融合,面積,療效

  【Abstract】 Objective To explore the relationship between fusion area and effect in fixation and fusion operation under microendoscope, in order to effectively guide clinical work. Methods 116 cases involving 55 cases with LDH, 40 cases with lumbar stenosis and 21 cases with lumbar spondylolisthesis underwent fixation and fusion proceeded with microendoscopy on Quadrant System. They included single and double gap, unilateral or bilateral cage implanted, with an average 1.8-year follow-up. Based on fusion area of the first year after operation and the proportion of the vertebral endplate, all cases were divided into 3 groups, Group A with a ratio below 50%, Group B between 50%~75%, Group C over 75% but not over 100%. Follow-up data including postoperative follow-up time and X-ray film to L-Spine PA & LAT, VAS and ODI index of complete root pain and axial pain, and so on, were recorded and analyzed and compared by the chi-square test among all groups. Results The ratio of fusion area was more than 75%, with the lowest VAS of axial pain and the best ODI index, having significant difference. Conclusion The fixation and fusion operation under microendoscope has the best postoperative effect with fusion area ratio over 75%. But the true turning point is still uncertain from 75% to 100% because of the small sample capacity of Group C. The learning curve is long in microendoscpoic fixation and fusion operation so that there is difficulty and risks in the process of cleaning clearance.
     【Key words】  Lumbar degeneration, Microendoscopy discectomy, Fusion area, Curative effect
     【Author′s address】 The First People's Hospital of Foshan, Foshan 528000, Guangdong Province, China
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.07.008

  腰椎手術的微創化是近10年乃至未來10數年脊柱外科的發展方向,受限于基礎病理學、生物力學等的認識不足、條件限制等,盡管爭論不斷、療效不完美[1-2],面對著腰椎間盤突出、腰椎管狹窄及腰椎滑脫等脊柱退行性疾病的手術治療,減壓+內固定+融合術式應用越來越廣泛。因此微創腰椎間盤鏡減壓融合內固定治療腰椎成為近年的熱門話題,承繼于固定融合的理念,本術式治療優良率等雖有改善[3],但距離金標準仍有很長的路要走。為此,脊柱外科界提出了許多值得關注的觀點,其中一個可行而又可操作性強的方向是:腰椎融合術后療效與融合面積有關。本組通過隨訪5年116例應用Quadrant系統微創腰椎融合病人,試圖分析出融合面積與療效的關系。
     1 資料與方法
1.1 一般資料
     本組回顧2011~2014年共423例腰椎后路微創融合手術病人,完成隨訪并符合各項要求的116例。其中男女比例1∶ 1.24,年齡35~75歲,平均57.3歲。隨訪時間1~3年,平均1.8年。單節段102例,雙節段14例。全部為椎間PEEK cage 融合,其中單側cage72例,雙側cage44例。腰4/5,腰5/骶1節段共占112例,其余節段4例。腰椎間盤突出55例,腰椎管狹窄40例,腰椎滑脫21例。內固定應用Zola系統和美國樞法模Quadrant系統。Cage全部應用美國樞法模Cap Stone。
1.2 手術方法
     均為應用Quadrant系統腰椎間盤鏡下PLIF術式。患者全麻,取屈髖屈膝俯臥位,常規術前X光透視定位。通過定位針逐步擴張建立手術通道。先做非cage植入側,如需雙側植入cage,則常規先做左側。非cage側常規置釘。Cage側按椎弓根釘置入流程建立入釘通道后,用定位針再次X光定位證實,退出定位針用骨蠟封閉釘口,徹底減壓,盡可能切除椎間盤,終板不過分刮除僅露出終板下骨即止,減壓得到的自體骨剪成“芝麻”大小打壓植骨,植入cage,植骨量不足時加用異體松質骨,置釘后加壓抱緊間隙。術后2天復查X光無特殊可下床活動,帶腰圍1個月。
1.3 影像學測量、分析和指標收集
     融合效果評估:在患者術后第2天、1個月、3個月、1年隨訪時行腰椎正側位X光片。分別側量正側位上植骨融合的長度&,取值a/2=正位融合長度的一半,b/2=側位融合長度的一半。相應下位椎體正位片上終板長度的一半取值為A/2,側位片上終板長度的一半取值為B/2。因為椎弓根釘的阻擋,術后正位片上很難獲得冠狀面椎體長度,因而此徑線長度均為術前正位片測量,圖中所示均為方便讀者理解標識。椎間盤及融合面的外形可以按橢圓形類比,植骨融合面積(包含cage在內)也類似橢圓形,因此分別代入橢圓形的面積計算公式:π×a/2×b/2、π×A/2×B/2。兩者的比值ab/AB為融合百分比[4]。
     術后效果評估:根據術前、術后VAS[5]評分改善情況考察根性疼痛緩解率和軸向疼痛緩解率。根據ODI[6-7]活動評分標準考察術前術后功能改善情況。
1.4 數據分析
     選用SPSS 19.0統計軟件,根據融合比例將116例患者分組后比較測量參數,組間資料采取卡方檢驗。需要應用方差分析時設p<0.05為差異有統計學意義。
     2 結果
2.1 融合面積百分比
     融合面積百分比具體結果見表1。按照融合百分比將116例患者分4級[4]編入3組,其中融合面積百分比低于50%為1級(圖1),50%~75%為2級(圖2),>75%為3級(圖3),4級為100%。1級編入A組,2、3級單獨為B、C組。沒有4級病例。雙節段病例以面積最小節段計算歸組,見圖4。

表1 每組融合比例的例數

 

  融合面積<50% 50~75% >75% 100% 合共
人數 35 62 19 0 116


   
    圖1 融合面積<50%   圖2 50%<融合面積<75%    圖3 融合面積>75%  圖4 雙間隙者,取最小比例歸組
2.2 療效差異
     所有入選病例均為通道下完成手術操作,均為術后隨訪1年。所有三組病人手術時間、出血量、術后起床時間、住院日、費用均無統計學差異。其中2例滑脫患者出現傷口皮膚感染,均為單側,通過換藥、清創切除周圍壞死組織、二次縫合均能愈合。不需要拆除內固定,考慮與書中切口小,通道周圍皮膚張力高缺血時間長所致。其中一例雙間隙單側cage的患者在清理腰3/4間隙過程中,懷疑損傷腹腔臟器血管,1 min不到時間內出血將近1 000 ml。但通過填塞止血海綿于間隙并紗塊加壓填塞,25 min后取出紗塊留下止血海綿,出血停止。蓋間隙未有置入自體骨與cage。術后除俯臥時間較長腹部皮膚張力性水泡外未見明顯并發癥,癥狀緩解滿意,隨訪1年相應節段未見內固定斷裂等

并發癥出現。1例28歲消防員腰4/5椎間盤突出單側cage患者,術后1年半復查發現腰5雙側椎弓根釘斷裂,患者出現輕度左側骶尾部疼痛,X光片分析屬A組病人,應用NSAIDs1周癥狀消失,未再服用,直到術后27個月丟失隨訪未報告不適癥狀。所有三組病人的VAS、ODI術前、術后情況見表2。可以看到A、B組在各項指標中的差異經過t檢驗后未見統計學意義。C組人數最少,這與手術難度有關,與患者術前椎間盤退變程度及間隙特別寬、特別窄有關。但經t檢驗得出的結論是C組在神經根型疼痛緩解方面與前兩組無差異,但軸向疼痛及ODI指標有統計學優勢。但是C組的例數較少,而且>75%的范圍較大,難以從統計學上得出癥狀改善的真正拐點。

表2 A、B、C三組全部患者術前與末次隨訪的VAS、ODI評分指標的比較

 

  術前 末次隨訪
  A B C A B C
VAS-腰痛(分) 7.52±2.37 7.60±2.26 7.58±2.31 2.25±1.17 2.13±1.14 1.12±0.76
VAS-腿痛(分) 8.33±1.42 8.19±1.53 8.31±1.57 1.92±1.13 2.25±0.98 2.33±0.82
ODI(%) 66.67±14.72 70.52±15.33 72.44±14.79 25.62±11.56 27.06±12.38 14.59±3.17

3 討論
     自從1911年法國兩位醫生Hibbs和Albee首次提出脊柱融合技術以來,減壓+固定+融合的理念越來越多應用在脊柱外科范圍,雖然它在脊柱退行性側彎方面取得了很多正面的評價并且有成為其首選治療方式的趨勢[8]。但是在處理腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、腰椎滑脫等最廣泛的病例當中依然是爭論甚多[1-2][9]。
     其中爭論最多的是融合術后疼痛特別是軸向疼痛癥狀緩解不滿意,以及融合術后臨近階段退變等問題[10]。為解決這方方面面問題有大量的實驗從不同角度提出各自觀點。其中微創腰椎手術提供了很具有可操作性的方案[11]。有不少學者應用有限元分析提出的椎間植骨的優勢[12],并且進一步提出了PEEK材料cage的優勢[13]。即便是這樣,從更嚴謹的角度觀察問題依然存在[14]。
     新的理論不斷被提出,其中一種是異常壓力傳導理論[15]。其核心闡述正常時對壓力傳導各向同性的腰椎間盤,在退變及外傷等條件下被破壞后出現壓力聚集點,形成壓力傳導的各向異性現象,特別是從上位椎體向下位椎體的壓力傳導中,因為間盤退變承重面積縮小,過大的壓強產生疼痛。文章同時列舉了早期的股骨頭壞死、輕中度的先天性髖關節脫位、肱骨頭和膝關節都有類似壓力增大從而導致疼痛的例子。受此啟發反向推導,是否因為腰椎融合術后,融合面積,也就是壓力傳導面積比正常小,從而導致軸向疼痛的發生。增大融合面積,能否減少軸向疼痛的發生是本實驗的出發點。
     具體到融合面積、融合比例的測量,目前國際上依然只能以手術探查為金標準,無論X光、CT、MR、ECT均不滿意[16]。本實驗采納了邱勇等人[17]應用的Sucato分級[4],以此做相關評價方法。
     從實驗的數據可以看到隨著融合比例的增大,在根性疼痛改善不變的情況下,軸向疼痛有所減少,改變有統計學差異。而根據目前流行的最小臨床重要差別[18]設計的ODI指標的改善,也提示我們融合比例較大的病例臨床效果確實占優,且有統計學意義。腰椎術后軸向疼痛是術后主要并發癥,原因有很多[19-20]。本實驗僅著眼于壓力異常傳導一點,雖然得出了理想的結果但不能以偏概全。除了cage本身的固有缺陷[21],在實驗過程中我們也發現了不少問題。清理椎間隙是本實驗的重點,在具體操作過程中我們發現越是年輕患者、越是起病時間短的患者,困難越大。而從開放手術、小切口手術、窺鏡通道手術,清理的難度逐步升高,很容易理解這是進入途徑限制了工具的擺動。窺鏡手術很多時候僅能通過器械的觸摸,去感覺上下終板中間凹陷前緣唇妝凸起的結構特點,很難通過直視操作。而開放、小切口到微創是窺鏡手術學習曲線上不可避免的步驟,學習曲線長這也是本實驗C組病例不多的原因。在盡量清理間隙增加融合面積的過程中,曾出現穿破間盤前方結構引起大出血的病例,證明操作還是有一定危險性。而且即使盡量清理間隙,也還是有融合比例不高甚至斷釘的情況,證明椎間融合過程是個多因素影響過程,并不是盡量增大接觸面積、高質量準備接觸床就能解決的問題[22]。因此腰椎融合手術還有很多值得進一步探討的地方,本實驗也還有很多可以改進的方面。

參考文獻
[1] RAMPERSAUD YR, FISHER C, YEE A, et al. Health-related quality of life following decompression compared to decompression and fusion for degenerative lumbar spondylolisthesis: a Canadian multicentre study[J]. Can J Surg, 2014, 57(4):E126-33.
[2] P. FRSTH, K. MICHA, LSSON, B.Sandén, Does fusion improve the outcome after decompressive surgery for lumbar spinal stenosis? A two-year follow-up study involving 5390 patients[J]. Bone Joint J, 2013, 95-B:960-5.
[3] 劉彥斌,賀石生,李 明. 微創腰椎融合術的研究進展[J].中國脊柱脊髓雜志, 2009,19(5):395-398.
[4] SUCATO DJ, HEDEQUIST D, ZHANG H, et al. Recombinant human bone morphogenetic proteinn-2 enhances anterior spinal fusion in a thoracoscopically instrumented animal model[J]. Bone Joint Surg(Am), 2004, 86:752-762.
[5] MYLES PS, TROEDEL S, BOQUEST M, et al. The pain visual analog scale: is it linear or nonlinear[J]. Anesth Analg, 1999,89(6): 1517-1520.
[6] LUE YJ, HSIEH CL, HUANG MH, et al. Development of a Chinese version of the Oswestry Disability Index version[J]. Spine, 2008, 33(21): 2354-2360.
[7] ROLAND M, FAIRBANK J. The Roland-Morris Disability Questionnaire and the Oswestry Disability Questionnaire[J]. Spine, 2000, 25(24): 3115-3124.
[8] BROTIS AG, PATERAKIS KN, TSIAMALOU PM, et al. Instrumented posterior lumbar fusion outcomes for lumbar degenerative disorders in southern European, semirural population [J]. Spinal Disord Tech, 2010, 23(7):444-50.
[9] SATOH I, YONENOBU K, HOSONO N. Indication of Posterior Lumbar Interbody Fusion for Lumbar Disc Herniation [J]. J Spinal Disord Tech, 2006, 9(2):104-108.
[10] RESNICK DK, CHOUDHRI TF, DAILEY AT, et al. Guidelines for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lumbar spine. Part11: interbody techniques for lumbar fusion [J]. J Neurosurg Spine, 2005, 2(6):692-699.
[11] 韓敦鑫, 宋海濤,任忠武. 新型Sextant-R系統治療成人腰椎滑脫癥的近期療效[J].實用醫藥雜志, 2013, 30(1):1-4.
[12] 劉耀升, 陳其昕. 腰椎間盤退變及腰椎融合的有限元研究進展[J].國際生物醫學工程雜志, 2007, 30(1):14-17.
[13] 倪偉峰, 徐建廣. 有限元法在脊柱結果和腰椎融合生物力學評價中的應用[J].中國組織工程研究與臨床康復, 2008,12(30):5949-5952.
[14] THONGTRANGAN T(1), LE H, PARK J, KOM DH. Minimally invasive spinal surgery: a historical perspective. Neurosurg Focus, 2004, 16(1):E13.
[15] R. C. MULHOLLAND. The myth of lumbar instability: the importance of abnormal loading as a cause of low back pain [J]. Eur Spine J, 2008, 17:619-625.
[16] 劉富兵, 姜曉幸, 馮振洲, 蔣 淳. 腰椎椎間融合評價方法研究進展[J].國際骨科學雜志, 2013, 34(1):49-52.
[17] 邱 勇, 王 斌, 王渭君,等. 胸椎側凸胸腔鏡下和開放小切口前路矯形術椎間融合面積研究[J].中華骨科雜志, 2007, 27(4):248-253.
[18] PARKER SL, ADOGWA O, PAUL AR. Utility of minimum clinically important difference in assessing pain, disability, and health state after transforaminal lumbar interbody fusion for degenerative lumbar spondylolisthesis [J]. 2011, 14(5):598-604.
[19] 邵 楠, 王大民, 陳 茁, 肖克明. 腰椎融合術后生理前凸與腰痛關聯性的研究[J].中華臨床醫師雜志(電子版), 2012, 6(24):8142-8146.
[20] 何曉斌, 黃 奎. 腰椎融合固定術后骶髂關節疼痛原因的分析[J].生物骨科材料與臨床研究, 2012, 9(4):46-48.
[21] 馮 勇, 劉道志. 不同腰椎融合器對鄰近節段影響的生物力學研究[J].中國生物醫學工程學報, 2010,29(5):717-723.
[22] 王洪立, 姜建元, 呂飛舟,等. 腰椎融合器后移的原因分析及處理對策[J].中華骨科雜志, 2012, 32(10):916-921.

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