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Shikani可視喉鏡在心臟瓣膜置換術全麻插管中的應用

【】2015-07-20 點擊次數
基金項目:廣東省2010年度適宜衛生技術推廣項目(編號:粵衛[2010]152號)
鄧海洪:廣東醫學院 廣東湛江 524023
路 洋 劉美麗 肖曉山:廣東省第二人民醫院 廣東廣州 510317
通訊作者:肖曉山

Shikani可視喉鏡在心臟瓣膜置換術全麻插管中的應用


鄧海洪 路 洋 劉美麗 肖曉山
SHIKANI VIDEO LARYNGOSCOPES APPLICATIONS IN ANESTHESIA INTUBATION OF HEART VALVE REPLACEMENT SURGERY
DENG Haihong, LU Yang, LIU Meili, et al


  【摘 要】 目的 通過與Macintosh直接喉鏡經口氣管插管的比較,探討Shikani可視喉鏡對心臟瓣膜病變患者氣管插管的有效性和安全性。方法 擇期在CPB下行風濕性心臟病二尖瓣、主動脈瓣雙瓣膜置換手術患者40例,每組20例,隨機分為Shikani喉鏡組和Macintosh喉鏡組,記錄麻醉誘導前(t0),麻醉誘導后(t1),插管即刻(t2),插管后1 min(t3)、3 min(t4)、5 min(t5)時收縮壓、舒張壓、中心靜脈壓、心率、BIS,并計算心率和收縮壓乘積,于t0、t1、t5時間點測定血糖;記錄插管總成功率、插管一次成功率和插管時間;記錄插管過程口腔粘膜和牙齒的受損情況。結果 在血流動力學指標的比較中, Macintosh喉鏡組患者t2、t3、t4點的SBP、DBP、RPP和HR值顯著增高,與Shikani喉鏡組組間比較、與t0點組內比較差異均有統計學意義(p<005)。Macintosh喉鏡組和Shikani喉鏡組患者t2、t3、t4、t5點與t1點比較,SBP、DBP、RPP和HR值明顯增高,差異有統計學意義(p<0.05)。BIS值在誘導后有明顯下降(p<0.05),與Macintosh喉鏡組比較,Shikani喉鏡組t2、t3、t4點差異有統計學意義(p<0.05)。患者血糖水平在t5時Macintosh喉鏡組高于Shikani喉鏡組,差異有統計學意義 (p<0.05)。結論 應用Shikani喉鏡能夠有效地降低心臟瓣膜置換手術患者全麻氣管插管時的心血管應激反應,值得推廣應用。
  【關鍵詞】 可視喉鏡,心臟瓣膜置換,氣管插管

  【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy and safety of Shikani video-laryngoscope for endotracheal intubation in patients with valvular heart disease compared with Macintosh laryngoscope. Methods 40 cases of rheumatic mitral and aortic valve replacement surgery by CPB were selected and divided randomly and equally into M and S groups. Systolic blood pressure, diastolic blood pressure, central venous pressure, heart rate, BIS, and product of heart rate and systolic blood pressure at before(t0) and after (t1) induction of anesthesia, intubation (t2), 1 min(t3) 3 min (t4) and 5 min (t5) after intubation points, blood glucose at t0, t1, t5 points, success rate of cannula assembly, one-time intubation, cannula time and damage of oral mucosa and dental during intubation were recorded. Results In hemodynamic parameters, SBP, DBP, RPP and HR at t2, t3 and t4 in M group were statistically significantly higher than S group (p<0.05). SBP, DBP, RPP and HR were significantly increased at t2, t3, t4, t5 points than T1 for both groups(p<0.05). BIS decreased significantly after induction (p<0.05). t2, t3,t4 points were lower statistically significant than M group (p<0.05). Blood sugar levels at t5 of S group was statistically significant than S group (p<0.05). Conclusion Shikani laryngoscope can reduce cardiovascular stress response effectively for anesthesia intubation on the patients proceeding valve replacement and is worthy to be widely applied.
     【Key words】  Video-laryngoscope, Valve replacement, Intubation
     【Author′s address】 Guangdong Medical College, Zhanjiang, Guangdong, 524023, PRC
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.02.005
  氣管插管是全身麻醉誘導過程中最強烈的有害刺激之一[1],氣管插管時,反射性激活交感-腎上腺髓質系統及腎素-血管緊張素系統,兒茶酚胺釋放明顯增加,引起血壓升高和心動過速,可導致機體產生強烈的應激反應[2],尤其對高血壓病、心臟病患者可能誘發其他并發癥[3],血流動力學的驟然波動具有致命性危險。
     喉鏡操作和氣管插管常伴有心動過速和血壓升高,為預防和降低氣管插管反應,目前臨床上采取的藥物預防方法較多[4],研究證實,氣管插管時減輕或避免咽喉部的刺激,可以明顯減輕心血管系統反應[5]。Shikani可視喉鏡是一種纖維光導可塑性內窺鏡,可提供即時可視的氣道和喉頭解剖,引導氣管導管插入氣管內,減少直接喉鏡插管用力上提對咽喉部組織的壓迫刺激,能減輕氣管插管操作所致的血流動力學反應,為具體評價心臟瓣膜病變患者采用Shikani喉鏡經口氣管插管的有效性和安全性,本研究通過與Macintosh直接喉鏡經口氣管插管的比較,探討Shikani喉鏡對心臟瓣膜病變患者氣管插管血流動力學的影響。
1 資料與方法
1.1 一般資料
     隨機選擇廣東省第二人民醫院2013年6月~2014年10月,擇期在體外循環(CPB)下行二尖瓣、主動脈瓣單瓣或雙瓣膜置換手術的風濕性心臟病患者40例,男16例,女24例;年齡27~62歲;體重42~67 kg。心功能Ⅱ~Ⅲ級,ASAⅢ~Ⅳ級,Mallampati氣道分級I~Ⅱ級,按隨機數字表法分S組(Shikani喉鏡組)和M組(Macintosh喉鏡組),每組20例。兩組患者年齡、性別比、體重、身高、心臟功能差異無顯著意義(p>001),見表1。排除標準:①合并其他系統嚴重并發癥;②術前預測為困難氣道的患者;③患者或家屬未知情同意。

表1 病例一般資料

(±s,n=20)

  年齡/歲 男/女 體重/kg 身高/cm 心功能(Ⅱ/Ⅲ)
M組 39±6 12/8 51.4±6.2 162.4±7.3 13/7
S組 41±8 14/6 52.7±5.8 161.5±8.0 15/5

1.2 麻醉處理
1.2.1 術前用藥 術前30 min肌肉注射嗎啡10 mg、東莨菪堿0.3 mg。
1.2.2 監測指標 入室后開放靜脈通路輸注林格氏液,1%利多卡因局部麻醉后,分別行橈動脈和頸內靜脈穿刺置管并連接邁瑞PM-9000多參數監護儀,連續監測有創動脈血壓、中心靜脈壓(CVP)、心電圖和脈搏血氧飽和度(SpO2),以腦電雙頻譜指數(BIS)作為麻醉深度監測的指標。患者靜臥15分鐘,待情緒、呼吸、循環穩定后測定各項參數,作為誘導前基礎值。記錄麻醉誘導前(t0),麻醉誘導后(t1),插管即刻(t2),插管后1 min(t3)、3 min(t4)、5 min (t5)時收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、CVP、心率(HR)、BIS,并計算心率和收縮壓乘積(RPP),于t0、t1、t5各時間點抽取靜脈血用MEDISENSE血糖儀測定血糖。記錄插管總成功率、插管一次成功率和插管時間(從插管裝置進入口腔至退出的時間)。記錄插管過程口腔粘膜和牙齒的受損情況,術畢輕柔吸引口腔分泌物,見血性分泌物視為口腔粘膜受損。
1.2.3 麻醉誘導 面罩持續充分吸氧去氮,順序靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg進行麻醉誘導,面罩手控加壓供氧3分鐘待肌松完善、BIS值降至(45±5)時,分別采用Macintosh喉鏡和Shikani喉鏡實施經口氣管插管,男性和女性患者分別采用內徑為7.5 mm和7.0 mm的一次性加強型氣管導管。兩組患者插管期間SpO2均維持100%,通過聽診和監測呼氣末二氧化碳分壓(ETCO2)確認氣管導管位置正確后,固定氣管導管,連接麻醉機控制通氣,潮氣量10 ml/kg,呼吸頻率12次/分鐘。兩組插管操作均由同一名經驗豐富的麻醉醫師實施,使用同一種工具2次插管不成功即插管失敗,改用其他方式進行插管。麻醉誘導及插管后,如SBP>160 mmHg、HR>100次/分鐘,加用異丙酚0.5~10 mg/kg;如MAP下降超過基礎值20%或HR<55次/分鐘,酌情給予去氧腎上腺素、多巴胺、阿托品處理。 
1.2.4 插管方法 M組行常規Macintosh喉鏡插管,患者頭部取嗅物位,選用3號Macintosh鏡片。S組應用Shikani可視插管鏡(生產商:Clarus Medical, 型號:30000-V), 采用左側磨牙入路。
1.3 統計分析
     采用SPSS 13.0統計軟件,計量資料組內比較采用單因素方差分析,組間比較采用配對t檢驗,計數資料的比較采用卡方檢驗,p<0.05為差異有統計學意義。
     2 結果
2.1 兩組患者血流動力學、BIS的變化
     在血流動力學指標的比較中, M組患者t2、t3、t4點的SBP、DBP、RPP和HR值顯著增高,與S組組間比較、與t0組內比較差異均有統計學意義(p<0.05)。M組和S組患者t2、t3、t4、t5點與t1比較SBP、DBP、RPP和HR值明顯增高,差異有統計學意義(p<0.05)。BIS值在誘導后有明顯下降(p<0.05),與M組之間比較,S組t2、t3、t4點差異有統計學意義(p<0.05)。見表2。
2.2 兩組手術患者血糖的變化
     在t0、t3兩組患者血糖水平差異無統計學意義,而在t5時,M組患者血糖水平高于S組,差異有統計學意義 (p<005)。見表3。
2.3 插管指標對比
     M組有2例發生二次插管的患者,4例發生粘膜損傷,與S組比較差異有統計學意義(p<0.05)。插管時間對比,S組的平均插管時間短于M組,差異有統計學意義(p<0.05)。見表4。

表2 兩組擇期手術患者血流動力學、BIS的變化

(±s,n=20)

  t0 t1 t2 t3 t4 t5
SBP/mmHg
 M組 123.5±14.33) 96.0±9.42) 137.9±16.22)3) 134.4±15.62)3) 131.3±14.62)3) 126.8±12.23)
 S組 121.3±12.73) 98.7±9.3 128.4±13.51)3) 124.7±13.61)3) 121.6±13.21)3) 123.8±9.73)
DBP/mmHg
 M組 71.6±7.93) 58.1±8.92) 87.9±9.82)3) 86.1±11.62)3) 82.4±6.82)3) 74.3 ±8.23)
 S組 70.1±11.63) 56.3 ±9.82) 69.1 ±13.61)3) 66.8±14.41)3) 67.7±11.31)3) 71.2±10.83)
HR/次·分鐘-1
 M組 78.7±10.63) 67.3 ±12.12) 97.4±12.32)3) 92.9±16.22)3) 83.2 ±12.63) 79.5±13.23)
 S組 80.5±12.63) 65.7±11.82) 86.1 ±8.71)3) 82.6±7.41)3) 78.4 ± 9.31)3) 81.7±11.63)
RPP
 M組 9 932±1 2723) 6 710±9412) 11 658±1 2732)3) 11 572±1 3292)3) 10 317±1 5352)3) 10 908±1 3483)
 S組 9 850±12633) 6 774±9362) 10 240±1 1851)3) 9 972±1 2891)3) 9 835±1 3271)3) 9 969±1 2243)  
CVP/cmH2O
 M組 9.3±3.4 8.6±2.7 9.4±2.2 9.2±2.5 9.3±3.1 9.0 ±2.1
 S組 9.2±2.6 8.8±2.9 9.1±2.3 9.3±2.4 9.1±2.6 9.5±2.0  
BIS
 M組 97.4±1.23) 45.2±4.6 2) 57.6±5.62) 65.7±6.22) 59.4±5.1 2) 47.9±4.22)
 S組 98.1±1.33) 43.7 ±5.22) 47.3±6.21)2) 48.7±5.31)2) 45.7±4.81)2) 44.6±5.62)
 注:與M組比較,1)p<0.05; 與t0比較,2)p<0.05;與t1比較,3)p<0.05 
   表3 兩組手術患者血糖的變化

(±s,n=20,mmol/L)

組別 t0 t3 t5
M組 4.56±0.42 5.12±1.05 6.20±1.631)2)
S組 4.64±0.57 4.87±0.41 4.53±0.78
 與S組比較,1)p<0.05; 與t0比較,2)p<0.05

表4 兩組患者的插管成功率、插管時間及
并發癥發生情況

[n=20,n(%)]

組別 插管總
成功
一次插管
成功
插管
時間/S
粘膜損傷
M組 20(100) 18(90) 36.6 4(20)
S組 20(100) 20(100)1) 23.51) 0(0)1)
 注:與M比較,1)p<0.05
3 討論
     氣管插管時由于喉鏡置入和氣管內置管對咽喉部、氣管的刺激而引起交感神經系統活性增強,兒茶酚胺分泌增加,且以插管過程中最劇烈,持續3~5分鐘后逐漸恢復至原水平[6-7],可以引起不同程度的應激反應。嚴重時可導致血壓升高、心率增快、心肌耗氧量增加,可誘發或加重心肌缺血、缺氧,甚至可導致心、腦血管意外[8]。風濕性心臟瓣膜病患者術前心功能和全身一般情況較差,更難耐受手術和麻醉的打擊,因此降低瓣膜置換手術患者氣管插管應激反應以維護心功能極為重要。
     Shikani可視喉鏡是目前臨床氣管插管中刺激小、成功率高、并發癥少的新型插管工具,具有減少插管損傷、直視、快捷、插管條件簡單等優點[9],可直觀地通過口腔間隙,熟練者可迅速找到聲門,并快速、輕柔地將氣管導管插入氣管內,避免了盲探插管中引起的損傷,從而使插管操作更加快捷、安全、確切。
     本研究中,S組氣管插管后的各項血流動力學指標均較M組更為平穩(p<0.05)。可能由于直接喉鏡對會厭舌根部感受器、喉咽部結構的刺激和插入導管對氣管的刺激兩個刺激成分,導致交感-腎上腺素系統及腎素-血管緊張素系統激活而引起心血管應激反應[10],M組患者t2、t3、t4點的SBP、DBP和HR值與t0、t1點比較顯著增高(p<0.05),與S組比較差異有統計學意義(p<0.05); Shikani可視喉鏡不需要完全暴露口咽部,也不需要挑起會厭,降低對會厭、舌根和咽部感受器的刺激,但不可避免插入導管時對聲門和氣管粘膜的刺激,氣管導管插入氣管內是整個氣管插管操作過程中最強烈的刺激[11] ,導致S組患者t2、t3、t4點與t0點比較SBP、DBP和HR值增高,但可能由于在聲門可視下送管比較明確、輕柔、迅速,導管對聲門和氣管粘膜的刺激相對較輕,差異無統計學意義(p>0.05),本文觀察的S組氣管插管時間少于M組(p<0.05),與文獻[12] 報道基本一致,插管時間縮短,也就相應減少了心血管反應。這表明使用Shikani可視喉鏡氣管內插管對循環影響較小。
     全麻氣管插管可引起交感-腎上腺素系統活動亢進, 導致血壓升高、心率增快等心血管副反應,RPP=HR×SBP, RPP與心肌耗氧量的相關程度達到0.97,可反映相應時間心肌耗氧量,RPP>12 000 提示心肌缺血,RPP>15 000可能發生心絞痛,因此本研究心血管事件以RPP>12 000為標準。M組患者t2、t3、t4點的RPP值與t0、t1點比較顯著增高(p<0.05),與S組比較差異有統計學意義(p<0.05),M組大部分患者t2、t3點的 RPP>12 000,S組只有3例患者t2、t3點的 RPP>12 000。說明Shikani可視喉鏡比Macintosh直接喉鏡經口氣管插管引起心肌缺血的風險較低。 
     BIS是反映麻醉深度中睡眠成分并且能實時連續監測的腦電參數,可以作為監測鎮靜深度的指標,預測患者中樞神經系統對手術等傷害性刺激的反應[13],氣管內插管以及氣管黏膜機械性刺激傳入中樞神經系統,使大腦皮質興奮性增加,導致BIS值升高[14]。本研究結果顯示, S組BIS值明顯低于M組(p<0.05),但Shikani可視喉鏡仍不能完全抑制由氣管插管引起的中樞神經反應,S組t2、t3點較t0有所升高,與紀方[15]等研究相同,說明全麻誘導過程中即使血流動力學相對平穩,但氣管插管仍可引起中樞神經系統的興奮。
     麻醉手術刺激引起的神經內分泌功能的紊亂,以糖代謝改變最敏感迅速,其特征是多種分解性激素水平增高、血糖升高以及外周組織對葡萄糖的利用率下降[16]。從本研究結果顯示,,M組患者在t5時血糖水平高于S組,組間比較差異有統計學意義 (p<0.05)。S組血糖值變化在各時間點組內、組間比較無統計學意義(p>0.05),提示Shikani喉鏡氣管插管能有效減少心臟瓣膜置換患者插管期間的血糖升高反應。
     本研究與趙詩斌等[17-18] 一致,認為Shikani可視插管鏡經口氣管插管的血流動力學反應輕于Macintosh直接喉鏡氣管插管。但也有研究[19]認為氣管對刺激的敏感性顯著高于會厭及其周圍組織,在氣管插管一連串的操作過程中,氣管導管對氣管的刺激在氣管插管心血管反應中具有主導作用,國內有學者觀察了采用光導纖維支氣管鏡(FOB)進行氣管插管對心血管反應的影響,結果與直接喉鏡相比并無顯著優越性[20]。本研究與其他研究結果有區別的原因可能是:①麻醉誘導藥物和劑量不同;②研究人員對工具操作的規范程度、熟練程度對試驗結果會產生較大影響;③心臟瓣膜置換術患者,由于基礎病變和圍術期心血管藥物的應用,對相同的刺激可能產生不同的應激反應。
     綜上所述,可視化技術在麻醉中的應用有十分重要的臨床意義,極大地提高了氣管插管的成功率[21-22],應用Shikani可視喉鏡能夠有效地降低全麻氣管插管時的心血管應激反應,減少氣管插管的并發癥,安全性能高,具有一定的臨床價值,對心臟功能受損的瓣膜換手術患者應有益處,值得推廣應用。

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