門診兒科處方用藥分析

李吉靜 周少蘭 馬興婕：廣州中醫藥大學祈福醫院 廣東廣州 511495

門診兒科處方用藥分析


李吉靜 周少蘭 馬興婕
ANALYSIS OF PRESCRIPTIONS IN PEDIATRIC OUTPATIENT DEPARTMENT OF OUR HOSPITAL
LI Jijing, ZHOU Shaolan, MA Xingjie

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  ［摘 要］ 目的 了解我院門診兒科用藥基本情況和處方存在的問題，促進臨床合理用藥。方法 隨機抽取我院2013年6月～2014年5月兒科門診處方共計6 582張，對門診兒科用藥基本情況、抗菌藥物使用情況、處方書寫規范和用藥合理性方面進行統計和分析。結果 每張處方平均用藥品種數為255種，每張處方平均費用5339元，注射劑應用百分率為2317%，抗菌藥物使用率為2399%，不合格處方率為1310%。結論 我院兒科用藥情況基本合理，抗菌藥物使用率略有超標，有待加強監控。在處方書寫質量及用藥合理性方面有待規范管理。
  ［關鍵詞］ 門診兒科處方 用藥分析 合理用藥
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.01.030

  兒童是一個具有特殊生理特點的群體，正處在生長發育階段，新陳代謝旺盛，對藥物的吸收、分布、代謝、排泄差別大，對水鹽、電解質、酸堿類藥物的代謝功能較差。肝臟、腎臟、中樞神經系統及內分泌系統均未發育完全，容易引起藥物蓄積中毒，較成人更容易發生ADR。對兒童用藥，應依據小兒身體的特殊性及藥物在小兒體內藥動學、藥效學的特點選擇用藥［1］。筆者對我院6 582張兒科處方的用藥情況，進行了調查分析，為門診兒科合理用藥提供參考。
1 資料與方法
1.1 隨機抽取我院2013年6月～2014年5月兒科門診處方，共計6582張處方。分別統計患兒年齡分布，每張處方平均用藥品種數，每張處方平均藥費，注射劑處方比例，抗菌藥物使用率，抗菌藥物使用頻率排前十的品種，分析抗菌藥物使用情況，以及處方存在的不規范性和不適宜性。根據《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》及藥品說明書等相關文件對結果進行討論并提出建議。
2 結果
2.1 患兒年齡分布情況
     ＜3歲共計3 323例，占5049%。3~6歲共計2 260例，占3434%。6~12歲共計721例，占1095%。＞12歲共計278例，占422%。
2.2 每張處方用藥品種數
     在抽查的6 582張處方中，每張處方用藥品種數255 種。＜3種（含3種）處方5 110張，占7764 %。3種以上5種以下處方（含5種）1 320 張，占2005 %。＞5種處方152張，占230%。
2.3 每張處方平均費用
     每張處方平均費用為5339元。
2.4 注射劑應用百分率
     抽查的6 582張處方，注射劑處方1 525張， 占2317%。各年齡段使用注射劑情況見表1。

表1 各年齡段使用注射劑情況

年齡/歲	處方數 （張）	百分率 （%）	注射劑處方 （張）	百分率 （%）
0~1歲	836	12.70	306	20.07
1~3歲	2 487	37.78	539	35.34
3~6歲	2 260	34.34	492	32.26
6~12歲	721	10.95	137	8.98
>12歲	278	4.22	51	3.34

2.5 抗菌藥物使用率 
     隨機抽查的6 582張處方，抗菌藥物處方1 579張，占2399 %。其中，靜脈給藥469張，占2970%。口服給藥1 110 張，占7030%。使用頻率前10位的抗菌藥物排序，見表2。
2.6 不合格處方分析
     隨機抽查的6 582張處方，不合格處方862張，不合格處方率1310%。其中書寫不規范處方526張，占6102%，見表3。不適宜處方336張，占3898%，見表4。
3 討論
3.1 門診兒科用藥基本情況
3.1.1 由表1可見，0～6歲兒童就診率較高，占抽查人數的8482%。發病率較高的原因可能是兒童時期免疫調節功能簿弱，與兒童衛生飲食習慣和生活環境有關。
3.1.2 調查結果顯示，門診兒科處方平均用藥品種數255種，符合WHO為發展中國家制定的16~28種的標準［2］。《處方管理辦法》規定每張處方不得超過5種藥品［3］。5種以上藥物聯用的處方也有少數存在，有些是病癥需要，但有些是開大處方的原因。多種藥物不合理聯用，不僅不能增加療效，反而會使療效降低，加大毒副作用，增加不良反應發生率和產生耐藥性機會。

表2 使用頻率前10位的抗菌藥物排序

藥品名稱	處方數（張）	類別	給藥途徑	使用率（%）
頭孢克肟顆粒	617	β-內酰胺類	口服	39.08
阿奇霉素顆粒	256	大環內酯類	口服	16.21
頭孢西丁鈉粉針劑	170	β-內酰胺類	靜滴	10.77
頭孢曲松粉針劑	147	β-內酰胺類	靜滴	9.31
阿奇霉素粉針劑	109	大環內酯類	靜滴	6.90
阿奇霉素膠囊	105	大環內酯類	口服	6.65
頭孢克洛顆粒	89	β-內酰胺類	口服	5.64
頭孢呋辛酯片	43	β-內酰胺類	口服	2.72
頭孢噻肟粉針劑	27	β-內酰胺類	靜滴	1.71
克林霉素注射液	16	大環內酯類	靜滴	1.01

表3 書寫不規范處方分析

（張）

書寫不規范處方情況分析	處方數	占不合格處方比（%）
處方簽名項缺項	187	21.69
單張處方品種超5種以上	152	17.63
處方用法用量模糊或缺項	103	11.95
診斷書寫不規范	56	6.50
處方選擇錯誤	21	2.44
未填寫藥物過敏史	7	0.81

表4 不適宜處方分析

（張）

不適宜處方情況分析	處方數	占不合格處方比（%）
用法用量不合理	121	14.04
重復用藥	77	8.93
診斷與開藥不符	67	7.77
遴選藥品不適宜	47	5.45
聯用不當	16	1.86
給藥途徑不適宜	8	0.93

3.1.3 中國健康教育中心提倡“能口服給藥的不肌注給藥，能肌注給藥的不靜脈給藥” ［4］。雖然注射劑藥效迅速，劑量準確，不受消化系統及食物影響。但在使用過程中，藥物的配置，消毒、溶媒的選擇、滴速、微粒、熱原及藥品質量問題等很多可能引發嚴重的藥品不良反應。選擇注射給藥的風險性遠遠大于口服給藥［5］。調查結果顯示，我院注射給藥處方1 525張，占2317%。符合WHO對于發展中國家醫療機構門診注射劑合理利用制定的標準（134%~241%）［2］,我院兒科注射劑使用基本合理，但已達到臨界高值，還待健全監控機制，規范管理，使臨床用藥更加安全，有效。
3.2 抗菌藥物使用情況 我院門診兒科抗菌藥物使用率2399 %。符合WHO制定的抗菌藥物使用率20%~268%的標準［2］。超出我院依據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》制定的本院《抗菌藥物臨床使用管理規程》中要求住院抗菌藥物使用率小于60%，門診抗菌藥物處方比例<20%的標準。我院兒科患者就診特點主要是以上呼吸道疾病和腸道疾病為主,醫生大多數情況下依據實驗室檢驗診斷（血、尿、大便常規）結合癥狀，根據臨床經驗和用藥習慣選擇使用抗菌藥。也有少數醫生忽視實驗室檢驗，注重經驗用藥，對一些病毒感染的疾病也會預防性使用抗菌藥。無指征的常規預防使用抗菌藥，易增加耐藥菌株，引發藥源性疾病。調查結果顯示，1 579張抗菌藥物處方中，靜脈給藥占2970%。口服給占7030%。醫生基本遵循“能口服給藥的不肌注給藥，能肌注給藥的不靜脈給藥”的用藥原則。我院第二代和第三代的頭孢菌素使用率高，其次是大環內酯類。頭孢菌素屬繁殖期殺菌劑，組織分布好，毒性低，耐酸，耐酶，過敏反應發生率低，過敏性休克較少，其抗菌譜對常見致病菌的覆蓋率高［6］。醫生選擇此類抗菌素較合理，但選擇起點較高。由表2可見，我院第三代頭孢使用率遠遠多于第二代頭孢。根據《抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（試行）》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》，我院制定抗菌藥物分級管理目錄,按照“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級管理原則，建立抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。有效地對“限制使用”“特殊使用”的抗菌藥物使用進行合理干預。抽查的1 579張抗菌藥物處方，無“特殊使用”的抗菌藥使用。
3.3 書寫不規范處方分析 我院已實行電子處方，處方前記的各項信息，如：姓名、性別、年齡、診斷、科別、體重、過敏史等信息，HIS系統設置為必填項，醫生漏填系統會彈出提示框。HIS系統維護的是藥品通用名，我院使用藥品通用名率100%。處方書寫不規范主要體現在以下幾方面：①診斷書寫不規范。診斷填寫腹痛，保健，開藥等。②用法用量模糊。布洛芬混懸劑用法：必要時服，125　ml，未明確具體服用條件。阿莫西林膠囊用法：500 mg,tid。阿莫西林半衰期短，屬時間依賴型抗菌藥，未明確注明給藥間隔時間。③單張處方開具超5種以上藥品。④處方簽名項不規范或缺項。醫生、藥師簽名欄缺項，或修改處方后未簽名，個別發現醫生簽名與簽名留樣不符等情況。⑤未正確填寫病人藥物過敏史。極個別醫生責任心不強，不重視藥物過敏信息收集，未仔細詢問病人藥物過敏史，隨意在過敏史欄上填寫“無”。⑥未按照《處方管理辦法》正確選擇處方顏色。兒科患者就診眼科，處方未選用綠色兒科處方。
3.4 不適宜處方分析 處方不適宜主要體現在以下幾方面： ①遴選藥品不適宜。臨床診斷為 “腸痙攣 ”“口腔潰瘍” “皰疹性咽峽炎”，選用抗菌藥物。上述診斷通常不宜使用抗菌藥物作為預防性治療，主要進行對癥或抗病毒治療。盲目使用抗菌藥，只會增加耐藥菌株，引發藥源性疾病。醫生在選擇抗菌藥物口服劑型時有存在不適宜性。3歲以下的幼兒，醫生開具頭孢呋辛酯片，阿奇霉素膠囊等劑型，藥物片型大，味苦，患兒難以吞咽，依從性低，劑量也難以準確把握，造成攝入量不足，影響藥用效果。建議使用專供小兒服用的阿奇霉素顆粒劑，頭孢克洛顆粒劑等。②聯用不當。微生態制劑與抗生素制劑聯用，如麗珠腸樂與頭孢克肟聯用。前者會被滅活或抑制，而后者受前者影響使藥效降低［7］。因此微生態制劑與抗菌藥物聯合使用時，應間隔2～3 h使用為佳。抗生素與吸附劑聯用，如：頭孢克肟與蒙脫石散聯用。兩藥具有物理性配伍禁忌。蒙脫石散口服后，可均勻地覆蓋在整個腸腔表面，還可吸附多種病原體，將其固定在腸腔表面。蒙脫石散強大的吸附作用，影響頭孢克肟的吸收和臨床療效，必須聯用時應提前2小時服用頭孢克肟［8］。③診斷與開藥不符。診斷為上呼吸道感染，醫生開具莫匹羅星乳膏。④劑量偏大或偏小、給藥頻次不合理。3歲3個月患兒，上呼吸道感染，復方福爾可定口服溶液，每日3次,每次用量10 ml。按說明書用量3歲兒童的用量應為每次5 ml，每日3次。2歲1個月患兒，上呼吸道感染，開瑞坦片，每日2次，每次5 mg。按說明書此藥與血漿蛋白結合率高，藥物半衰期20小時，每日給藥一次即可。⑤重復用藥。功效相似的中成藥重復應用，蒲地藍消炎口服液+清開靈顆粒+雙黃連口服液。復方制劑成分相同的藥重復應用，復方福爾可定口服溶液+美敏偽麻溶液。兩種藥物都含有鹽酸偽麻黃堿。相同作用機制藥物的重復應用，小兒氨酚黃那敏顆粒+布洛芬混懸滴劑。小兒氨酚黃那敏顆粒劑含對乙酰氨基酚，具有解熱作用。布洛芬也具有解熱作用。重復用藥不僅不能提高療效，反而增加了藥物的毒副作用及藥品不良反應發生率，也給患者加重了經濟負擔。⑥給藥途徑不適宜。2歲患兒，皰疹性口角炎，醫生開具利巴韋林注射液用于皮膚外擦。注射劑用于涂抹皮膚，一是不易涂布。二是對皮膚的穿透性也不好，達不到藥用效果。三是注射劑中的溶劑和輔料有可能對皮膚有一定刺激性。我藥房有作用機理相似的外用膏劑，如噴昔洛韋乳膏。
     綜上所述，我院兒科門診用藥基本情況合理，抗菌藥物使用率、處方書寫質量和用藥合理性方面有待完善機監控制，加強管理。醫生應根據小兒不同發育時期的生理特點、發病機理、藥物的特殊反應，及藥物在小兒體內藥動學、藥效學的特點選擇用藥，嚴格掌握用藥指征，堅持合理用藥。藥師審方應嚴格執行“四查十對”，對處方用藥、用法用量、用藥合理性等進行嚴格審核，如調配時對處方有疑問或發現不合理用藥，應及時與處方醫師聯系，如發現用藥禁忌可拒絕調配，保證兒童用藥的安全性、合理性，有效性。處方作為重要的醫療文書，具有法律、技術、經濟意義，處方書寫質量，是合理用藥前提。每位醫師應重視處方質量的重要性和樹立安全用藥意識。醫療和藥學共同配合，完善處方質量控制和監督體系，定期抽查處方，處方質量點評，公示點評情況，落實獎罰措施。通過綜合措施，加強管理，嚴格監督，相信處方質量會不斷提高。

參考文獻
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