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門診兒科處方用藥分析

【】2015-07-22 點擊次數
李吉靜 周少蘭 馬興婕:廣州中醫藥大學祈福醫院 廣東廣州 511495

門診兒科處方用藥分析


李吉靜 周少蘭 馬興婕
ANALYSIS OF PRESCRIPTIONS IN PEDIATRIC OUTPATIENT DEPARTMENT OF OUR HOSPITAL
LI Jijing, ZHOU Shaolan, MA Xingjie


  [摘 要] 目的 了解我院門診兒科用藥基本情況和處方存在的問題,促進臨床合理用藥。方法 隨機抽取我院2013年6月~2014年5月兒科門診處方共計6 582張,對門診兒科用藥基本情況、抗菌藥物使用情況、處方書寫規范和用藥合理性方面進行統計和分析。結果 每張處方平均用藥品種數為255種,每張處方平均費用5339元,注射劑應用百分率為2317%,抗菌藥物使用率為2399%,不合格處方率為1310%。結論 我院兒科用藥情況基本合理,抗菌藥物使用率略有超標,有待加強監控。在處方書寫質量及用藥合理性方面有待規范管理。
  [關鍵詞] 門診兒科處方 用藥分析 合理用藥
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.01.030

  兒童是一個具有特殊生理特點的群體,正處在生長發育階段,新陳代謝旺盛,對藥物的吸收、分布、代謝、排泄差別大,對水鹽、電解質、酸堿類藥物的代謝功能較差。肝臟、腎臟、中樞神經系統及內分泌系統均未發育完全,容易引起藥物蓄積中毒,較成人更容易發生ADR。對兒童用藥,應依據小兒身體的特殊性及藥物在小兒體內藥動學、藥效學的特點選擇用藥[1]。筆者對我院6 582張兒科處方的用藥情況,進行了調查分析,為門診兒科合理用藥提供參考。
1 資料與方法
1.1 隨機抽取我院2013年6月~2014年5月兒科門診處方,共計6582張處方。分別統計患兒年齡分布,每張處方平均用藥品種數,每張處方平均藥費,注射劑處方比例,抗菌藥物使用率,抗菌藥物使用頻率排前十的品種,分析抗菌藥物使用情況,以及處方存在的不規范性和不適宜性。根據《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》及藥品說明書等相關文件對結果進行討論并提出建議。
2 結果
2.1 患兒年齡分布情況
     <3歲共計3 323例,占5049%。3~6歲共計2 260例,占3434%。6~12歲共計721例,占1095%。>12歲共計278例,占422%。
2.2 每張處方用藥品種數
     在抽查的6 582張處方中,每張處方用藥品種數255 種。<3種(含3種)處方5 110張,占7764 %。3種以上5種以下處方(含5種)1 320 張,占2005 %。>5種處方152張,占230%。
2.3 每張處方平均費用
     每張處方平均費用為5339元。
2.4 注射劑應用百分率
     抽查的6 582張處方,注射劑處方1 525張, 占2317%。各年齡段使用注射劑情況見表1。

表1 各年齡段使用注射劑情況

年齡/歲 處方數
(張)
百分率
(%)
注射劑處方
(張)
百分率
(%)
0~1歲 836 12.70 306 20.07
1~3歲 2 487 37.78 539 35.34
3~6歲 2 260 34.34 492 32.26
6~12歲 721 10.95 137 8.98
>12歲 278 4.22 51 3.34

2.5 抗菌藥物使用率 
     隨機抽查的6 582張處方,抗菌藥物處方1 579張,占2399 %。其中,靜脈給藥469張,占2970%。口服給藥1 110 張,占7030%。使用頻率前10位的抗菌藥物排序,見表2。
2.6 不合格處方分析
     隨機抽查的6 582張處方,不合格處方862張,不合格處方率1310%。其中書寫不規范處方526張,占6102%,見表3。不適宜處方336張,占3898%,見表4。
3 討論
3.1 門診兒科用藥基本情況
3.1.1 由表1可見,0~6歲兒童就診率較高,占抽查人數的8482%。發病率較高的原因可能是兒童時期免疫調節功能簿弱,與兒童衛生飲食習慣和生活環境有關。
3.1.2 調查結果顯示,門診兒科處方平均用藥品種數255種,符合WHO為發展中國家制定的16~28種的標準[2]。《處方管理辦法》規定每張處方不得超過5種藥品[3]。5種以上藥物聯用的處方也有少數存在,有些是病癥需要,但有些是開大處方的原因。多種藥物不合理聯用,不僅不能增加療效,反而會使療效降低,加大毒副作用,增加不良反應發生率和產生耐藥性機會。

表2 使用頻率前10位的抗菌藥物排序

藥品名稱 處方數(張) 類別 給藥途徑 使用率(%)
頭孢克肟顆粒 617 β-內酰胺類 口服 39.08
阿奇霉素顆粒 256 大環內酯類 口服 16.21
頭孢西丁鈉粉針劑 170 β-內酰胺類 靜滴 10.77
頭孢曲松粉針劑 147 β-內酰胺類 靜滴 9.31
阿奇霉素粉針劑 109 大環內酯類 靜滴 6.90
阿奇霉素膠囊 105 大環內酯類 口服 6.65
頭孢克洛顆粒 89 β-內酰胺類 口服 5.64
頭孢呋辛酯片 43 β-內酰胺類 口服 2.72
頭孢噻肟粉針劑 27 β-內酰胺類 靜滴 1.71
克林霉素注射液 16 大環內酯類 靜滴 1.01

表3 書寫不規范處方分析

(張)

書寫不規范處方情況分析 處方數 占不合格處方比(%)
處方簽名項缺項 187 21.69
單張處方品種超5種以上 152 17.63
處方用法用量模糊或缺項 103 11.95
診斷書寫不規范 56 6.50
處方選擇錯誤 21 2.44
未填寫藥物過敏史 7 0.81

表4 不適宜處方分析

(張)

不適宜處方情況分析 處方數 占不合格處方比(%)
用法用量不合理 121 14.04
重復用藥 77 8.93
診斷與開藥不符 67 7.77
遴選藥品不適宜 47 5.45
聯用不當 16 1.86
給藥途徑不適宜 8 0.93

3.1.3 中國健康教育中心提倡“能口服給藥的不肌注給藥,能肌注給藥的不靜脈給藥” [4]。雖然注射劑藥效迅速,劑量準確,不受消化系統及食物影響。但在使用過程中,藥物的配置,消毒、溶媒的選擇、滴速、微粒、熱原及藥品質量問題等很多可能引發嚴重的藥品不良反應。選擇注射給藥的風險性遠遠大于口服給藥[5]。調查結果顯示,我院注射給藥處方1 525張,占2317%。符合WHO對于發展中國家醫療機構門診注射劑合理利用制定的標準(134%~241%)[2],我院兒科注射劑使用基本合理,但已達到臨界高值,還待健全監控機制,規范管理,使臨床用藥更加安全,有效。
3.2 抗菌藥物使用情況 我院門診兒科抗菌藥物使用率2399 %。符合WHO制定的抗菌藥物使用率20%~268%的標準[2]。超出我院依據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》制定的本院《抗菌藥物臨床使用管理規程》中要求住院抗菌藥物使用率小于60%,門診抗菌藥物處方比例<20%的標準。我院兒科患者就診特點主要是以上呼吸道疾病和腸道疾病為主,醫生大多數情況下依據實驗室檢驗診斷(血、尿、大便常規)結合癥狀,根據臨床經驗和用藥習慣選擇使用抗菌藥。也有少數醫生忽視實驗室檢驗,注重經驗用藥,對一些病毒感染的疾病也會預防性使用抗菌藥。無指征的常規預防使用抗菌藥,易增加耐藥菌株,引發藥源性疾病。調查結果顯示,1 579張抗菌藥物處方中,靜脈給藥占2970%。口服給占7030%。醫生基本遵循“能口服給藥的不肌注給藥,能肌注給藥的不靜脈給藥”的用藥原則。我院第二代和第三代的頭孢菌素使用率高,其次是大環內酯類。頭孢菌素屬繁殖期殺菌劑,組織分布好,毒性低,耐酸,耐酶,過敏反應發生率低,過敏性休克較少,其抗菌譜對常見致病菌的覆蓋率高[6]。醫生選擇此類抗菌素較合理,但選擇起點較高。由表2可見,我院第三代頭孢使用率遠遠多于第二代頭孢。根據《抗菌藥物臨床應用分級管理目錄(試行)》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》,我院制定抗菌藥物分級管理目錄,按照“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級管理原則,建立抗菌藥物分級管理制度,明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。有效地對“限制使用”“特殊使用”的抗菌藥物使用進行合理干預。抽查的1 579張抗菌藥物處方,無“特殊使用”的抗菌藥使用。
3.3 書寫不規范處方分析 我院已實行電子處方,處方前記的各項信息,如:姓名、性別、年齡、診斷、科別、體重、過敏史等信息,HIS系統設置為必填項,醫生漏填系統會彈出提示框。HIS系統維護的是藥品通用名,我院使用藥品通用名率100%。處方書寫不規范主要體現在以下幾方面:①診斷書寫不規范。診斷填寫腹痛,保健,開藥等。②用法用量模糊。布洛芬混懸劑用法:必要時服,125 ml,未明確具體服用條件。阿莫西林膠囊用法:500 mg,tid。阿莫西林半衰期短,屬時間依賴型抗菌藥,未明確注明給藥間隔時間。③單張處方開具超5種以上藥品。④處方簽名項不規范或缺項。醫生、藥師簽名欄缺項,或修改處方后未簽名,個別發現醫生簽名與簽名留樣不符等情況。⑤未正確填寫病人藥物過敏史。極個別醫生責任心不強,不重視藥物過敏信息收集,未仔細詢問病人藥物過敏史,隨意在過敏史欄上填寫“無”。⑥未按照《處方管理辦法》正確選擇處方顏色。兒科患者就診眼科,處方未選用綠色兒科處方。
3.4 不適宜處方分析 處方不適宜主要體現在以下幾方面: ①遴選藥品不適宜。臨床診斷為 “腸痙攣 ”“口腔潰瘍” “皰疹性咽峽炎”,選用抗菌藥物。上述診斷通常不宜使用抗菌藥物作為預防性治療,主要進行對癥或抗病毒治療。盲目使用抗菌藥,只會增加耐藥菌株,引發藥源性疾病。醫生在選擇抗菌藥物口服劑型時有存在不適宜性。3歲以下的幼兒,醫生開具頭孢呋辛酯片,阿奇霉素膠囊等劑型,藥物片型大,味苦,患兒難以吞咽,依從性低,劑量也難以準確把握,造成攝入量不足,影響藥用效果。建議使用專供小兒服用的阿奇霉素顆粒劑,頭孢克洛顆粒劑等。②聯用不當。微生態制劑與抗生素制劑聯用,如麗珠腸樂與頭孢克肟聯用。前者會被滅活或抑制,而后者受前者影響使藥效降低[7]。因此微生態制劑與抗菌藥物聯合使用時,應間隔2~3 h使用為佳。抗生素與吸附劑聯用,如:頭孢克肟與蒙脫石散聯用。兩藥具有物理性配伍禁忌。蒙脫石散口服后,可均勻地覆蓋在整個腸腔表面,還可吸附多種病原體,將其固定在腸腔表面。蒙脫石散強大的吸附作用,影響頭孢克肟的吸收和臨床療效,必須聯用時應提前2小時服用頭孢克肟[8]。③診斷與開藥不符。診斷為上呼吸道感染,醫生開具莫匹羅星乳膏。④劑量偏大或偏小、給藥頻次不合理。3歲3個月患兒,上呼吸道感染,復方福爾可定口服溶液,每日3次,每次用量10 ml。按說明書用量3歲兒童的用量應為每次5 ml,每日3次。2歲1個月患兒,上呼吸道感染,開瑞坦片,每日2次,每次5 mg。按說明書此藥與血漿蛋白結合率高,藥物半衰期20小時,每日給藥一次即可。⑤重復用藥。功效相似的中成藥重復應用,蒲地藍消炎口服液+清開靈顆粒+雙黃連口服液。復方制劑成分相同的藥重復應用,復方福爾可定口服溶液+美敏偽麻溶液。兩種藥物都含有鹽酸偽麻黃堿。相同作用機制藥物的重復應用,小兒氨酚黃那敏顆粒+布洛芬混懸滴劑。小兒氨酚黃那敏顆粒劑含對乙酰氨基酚,具有解熱作用。布洛芬也具有解熱作用。重復用藥不僅不能提高療效,反而增加了藥物的毒副作用及藥品不良反應發生率,也給患者加重了經濟負擔。⑥給藥途徑不適宜。2歲患兒,皰疹性口角炎,醫生開具利巴韋林注射液用于皮膚外擦。注射劑用于涂抹皮膚,一是不易涂布。二是對皮膚的穿透性也不好,達不到藥用效果。三是注射劑中的溶劑和輔料有可能對皮膚有一定刺激性。我藥房有作用機理相似的外用膏劑,如噴昔洛韋乳膏。
     綜上所述,我院兒科門診用藥基本情況合理,抗菌藥物使用率、處方書寫質量和用藥合理性方面有待完善機監控制,加強管理。醫生應根據小兒不同發育時期的生理特點、發病機理、藥物的特殊反應,及藥物在小兒體內藥動學、藥效學的特點選擇用藥,嚴格掌握用藥指征,堅持合理用藥。藥師審方應嚴格執行“四查十對”,對處方用藥、用法用量、用藥合理性等進行嚴格審核,如調配時對處方有疑問或發現不合理用藥,應及時與處方醫師聯系,如發現用藥禁忌可拒絕調配,保證兒童用藥的安全性、合理性,有效性。處方作為重要的醫療文書,具有法律、技術、經濟意義,處方書寫質量,是合理用藥前提。每位醫師應重視處方質量的重要性和樹立安全用藥意識。醫療和藥學共同配合,完善處方質量控制和監督體系,定期抽查處方,處方質量點評,公示點評情況,落實獎罰措施。通過綜合措施,加強管理,嚴格監督,相信處方質量會不斷提高。

參考文獻
[1] 龐昌生.結合兒童生理特點探討兒科用藥的合理性[J].中國藥業,2011,20(22):60-61.
[2] 朱美紅,焦惠惠,楊 燕,等.醫院門診兒科處方調查與用藥分析[J].中國藥業,2013,22(24):56-58.
[3] 中華人民共和國衛生部.處方管理辦法[S].中華人民共和國衛生部令第53號,2007.
[4] 中國健康教育中心.合理用藥核心信息釋義[J].健康向導,2014,20(z1):86-88.
[5] 譚彩虹,易燕桃,陳紫桃.236例藥品不良反應報告分析[J]. 現代醫院,2013,13(4):13-15.
[6] 鐘秀娟,高燕靈,薛 靈.我院2011~2013抗菌藥物用藥分析[J].現代醫院,2014,14(6):83-85.
[7] 朱華軍,王偉炳.微生態制劑的合理服用與臨床療效關系[J].浙江中醫藥大學學報,2013,37(4):415-417.
[8] 譚文鏘.頭孢克肟與蒙脫石散不同服藥方案治療兒童細菌性腹瀉療效對比[J].白求恩軍醫學院學報,2011,09(6):427-428.

 
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