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抗菌藥物臨床應用現狀分析與對策

【】2015-07-20 點擊次數
李 菁 彭淑輝 李嘉穎 李禮安 張武軍 劉大鉞 陳 虹:中山大學附屬第一醫院 廣東廣州 510080

抗菌藥物臨床應用現狀分析與對策


李 菁 彭淑輝 李嘉穎 李禮安 張武軍 劉大鉞 陳 虹
ANALYSIS AND COUNTERMEASURES OF CLINICAL USE OF ANTIBIOTICS SITUATION
LI Jing, PENG Shuhui, LI Jiaying,et al


  【摘 要】 目的 通過分析某大型綜合醫院抗菌藥物臨床應用存在的問題和原因,探討抗菌藥物合理整治活動的對策。方法 利用信息系統統計和病歷檢查的形式,對某院2011年5月~7月抗菌藥物使用情況進行現況分析,并提出改進的對策。結果 抗菌藥物應用不規范現象較嚴重,主要表現為抗菌藥物使用強度和Ⅰ類切口手術患者抗菌藥物預防使用率高。主要原因為認識不足、培訓不到位和管理措施薄弱等。結論 應采取多部門聯動、加強信息系統的建設、精細化質控管理等多種方式,加強對抗菌藥物的管理,以形成持續、合理、有效的管理機制。
  【關鍵詞】 抗菌藥物 多部門聯動 精細化管理

  【Abstract】 Objective To evaluate the situation of clinical use of antibiotics in large general hospital, we could analyze the existing problems and reasons so as to find out the countermeasures on the political activity of antibiotics. Methods Using the system analysis and medical checking, we have a baseline of our hospital on the clinical use of antibiotics during May to July in 2011 to find out countermeasures for improvement. Results The unreasonable use of antibiotics is serious in our hospital, mainly showing as the increasing of the antibiotics use density and the preventive use rate of antibiotics. The main reasons are lacking of understanding, training and effective management. Conclusion We strengthened the management of clinical use of antibiotics by establishing multi-sectors linkage, strengthening the information system, and formulating the fine quality management in order to form a sustainable, reasonable and effective management mechanism.
     【Key words】  Antibacterials,Departments linkage,Fine management
     【Author′s address】 The Quality Control Division of the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University , Guangzhou, 510080, PRC
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.02.030

  合理應用抗菌藥物是有效控制感染、減少藥物不良反應、抑制細菌耐藥、減輕患者醫療費用的重要手段。據WHO資料,我國住院患者抗菌藥物的使用率高于70%,其中廣譜抗菌藥物和聯合用藥約占58%,遠高于國際平均水平(30%)[1]。根據吳安華等[2]2001年對我國178所醫院住院患者橫斷面抗菌藥物使用率調查,我國住院患者橫斷面使用率為51.43%~97.33%,聯合用藥比例達40.68%。目前,我國抗菌藥物使用量、銷售量為全球之首,抗菌藥物占全部藥品費用的比例14.8%~91.3%,每年有20萬人死于藥品不良反應,其中40%死于抗菌藥物濫用。
     隨著“超級細菌”的發現,抗菌藥物的整治已刻不容緩, 2011年衛生部發布全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知,明確提出抗菌藥物合理應用的整治內容和目標。各級醫療機構也將抗菌藥物合理應用的管理納入醫院管理的重點任務。抗菌藥物的管理需要多部門聯動、精細化和信息化管理等多種行政、技術干預手段。
1 資料與方法
1.1 資料來源 統計我院2011年5月~7月全院抗菌藥物各項指標,并隨機對同期使用過抗菌藥物的歸檔病歷300份進行分析。
1.2 方法 客觀數據根據衛生部抗菌藥物專項整治活動方案的相關要求和標準進行提取分析,包括門診和住院抗菌藥物使用率、住院抗菌藥物使用強度、Ⅰ類切口手術患者抗菌藥物預防使用率和介入治療抗菌藥物預防使用率等。抗菌藥物臨床應用的合理性分析主要參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》。我院分析結果將與衛生部目標進行對比,尋找原因,并提出整治的對策。
2 結果
     我院在抗菌藥物合理應用整治前部分指標與衛生部專項整治活動方案的目標仍有較大差距。主要表現為抗菌藥物使用強度和Ⅰ類切口手術患者抗菌藥物預防較高,但門診和住院抗菌藥物使用率使用率基本達標,與基層醫院的使用情況略有不同[3],具體詳見表1。可見大型綜合醫院應重點控制聯合用藥和手術預防抗菌藥物的使用。
  同期300份歸檔病歷進行檢查,發現存在以下問題,①手術預防藥物選擇不當占30.8%,表現為術前預防選擇級別過高或與手術部位不相符的抗菌藥物;②預防用藥時機不當,53.8%的病歷預防用藥并非在術前30分鐘~2小時內使用,表現為術前不用術后使用較多,手術時間超過3小時未追加用藥等;③48.7%的病歷手術預防用藥時間過長,部分病歷從術前一直預防用藥至出院,甚至出院仍帶藥;④用藥單次劑量不當,表現為加大單次劑量;⑤4%的病歷存在無指征使用抗菌藥物;⑥5%~8%的病歷存在不當聯合用藥,隨意性較大等。

表1 專項整治活動前全院抗菌藥物使用情況

 

指標 2011年5月 2011年6月 2011年7月 目標
門診抗菌藥物使用率(%) 15.73 14.78 14.06 <20%
住院抗菌藥物使用率(%) 56.3 50.93 49.7 <60%
住院抗菌藥物使用強度(DDD) 67.28 61.84 56.28 <40
Ⅰ類切口手術患者抗菌藥物預防使用率(%) 84.2 78.5 65.1 <30
介入治療抗菌藥物預防使用率(%) 82.1 51.8 51.3 <30

3 原因分析
3.1 認識不足 傳統用藥習慣,導致醫務人員對合理用藥的意識不強,對潛在感染的過分憂慮,隨意加大預防性用藥范圍,導致抗菌藥物的使用過于廣泛。
3.2 培訓不到位 醫院或科室未能定期組織有針對性的培訓,且培訓未能深入到每一位臨床醫生。
3.3 醫院管理措施薄弱 執行力度不足,監督檢查不到位,管理部門與臨床科室缺乏溝通與反饋,考核不嚴格等。
3.4 患者與社會因素 部分患者與家屬缺乏相關的醫學常識,醫患關系緊張,醫師為避免糾紛而按照患者或家屬要求使用抗菌藥物。
4 對策
4.1 多部門聯動、多學科協作 建立由醫務處牽頭,醫務、質控、藥學、控感、護理、檢驗、信息等多部門參與的聯動協作的管理模式。各部門各負其責,密切配合,對臨床抗菌藥物合理應用加強行政干預。為促進目標的有效實現,實行定期聯席會議制度,各部門對存在的問題進行討論分析,提出對策,并明確責任部門。
4.2 建立各級管理組織 成立抗菌藥物臨床應用管理工作組、抗菌藥物臨床應用專家組以及抗菌藥物臨床應用會診專家組。專家組主要由感染科、重癥醫學科及相關專科主任、醫療副主任及抗感染資深專家組成,負責抗菌藥物臨床應用相關會診及特殊使用抗菌藥物臨床應用審批工作,對各臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導。
4.3 明確責任,制定臨床科室管理目標 明確抗菌藥物臨床應用管理責任制,院長作為我院抗菌藥物臨床應用管理第一責任人,與衛生廳簽訂《廣東省醫療機構抗菌藥物臨床合理應用專項整治活動責任狀》;臨床科室主任作為各科室抗菌藥物臨床應用管理第一責任人與醫院簽訂《抗菌藥物臨床合理應用責任狀》。明確臨床科室管理目標,在全院總體目標的指導下,根據歷年來全院各科室抗菌藥物監測數據、病種分布特點和個案檢查情況,細化全院各科室的管理目標。
4.4 制定管理制度,加大管理力度 嚴格執行《抗菌藥物應用臨床指導原則》、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》,并根據醫院實際,建立抗菌藥物分級管理制度、Ⅰ類切口手術和介入治療圍手術期預防使用抗菌藥物等相關管理規定等。嚴格落實抗菌藥物分級管理制度,權限分級管理可通過信息系統自動實現。所有醫師必須通過培訓考核,再授予抗菌藥物處方權。加強Ⅰ類切口手術和介入治療管理,規范圍手術期預防使用抗菌藥物的用藥時機,第一劑由手術室護士在開刀前30~60分鐘內給予,如術中需要追加,由手術醫師開醫囑,手術室護士執行,并嚴格記錄使用劑量及用藥時間。
4.5 加強宣傳培訓,提高認識 采取多種形式、有針對性的培訓和講座。例如,召開抗菌藥物個案分析會議,邀請院內外抗感染的專家對全院醫務人員進行抗菌藥物相關知識系列講座和培訓等。印制《圍手術期預防性應用抗菌藥物手冊》,下發每一位術科醫生,指導抗菌藥物的使用。對新職工、進修醫生、研究生進行入職培訓,臨床藥師深入科室進行現場培訓,下發宣傳資料,做好患者和家屬的培訓教育工作等。
4.6 加強信息系統建設,定期監測評估 由信息管理科開發抗菌藥物監測管理系統,通過技術手段,建立抗菌藥物信息化管理系統,對抗菌藥物分級管理、Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用審批抗菌藥物臨床應用指標的監測與評估等進行信息化控制,從源頭上進行把關,每季度監測全院各項指標,并及時反饋給臨床科室主任;通過陽光用藥系統進行細菌耐藥監測,每季度在全院發布細菌耐藥信息,指導各科室合理選用抗菌藥物。
4.7 精細化質控管理,加強獎懲力度 綜合全院各科室抗菌藥物監測數據、病種分布特點和個案檢查情況,制定年度科室抗菌藥物臨床應用控制指標及考核標準,每年根據上一年度各科室指標完成情況及實際檢查情況,持續調整下一年度的目標值,考核結果與科主任評優評先掛鉤。年終根據臨床科室各項指標完成情況實施獎懲。加強處罰力度。成立由管理部門、臨床藥師和臨床專家組成的抗菌藥物檢查小組,采取集中培訓、定期檢查等方式進行每月病案抽查和反饋。并制定《抗菌藥物不合理應用處理規定》,處罰直接到責任人,情節嚴重可隨時停用抗菌藥物處方權。

(下轉第81頁)(上接第78頁)
4.8 加強對重點科室的監控力度 現狀分析結果提示我院抗菌藥物使用強度和Ⅰ類切口手術患者抗菌藥物預防使用率較高,整治的重點應為控制聯合用藥和手術預防抗菌藥物的使用,因此對手術科室和聯合用藥較多的科室,加大檢查的數量和頻度,并做好與相關科室的及時溝通與培訓。
4.9 加大處方點評力度 開展抗菌藥物處方、醫囑專項點評工作。采取每月抽查處方和醫囑,每季度抽查一天全部處方等方式,對問題處方和醫囑進行點評;利用信息系統,對全院抗菌藥物用量排名、醫生用藥排名、單品種用藥金額排名等進行監測,對大處方用藥實時監察,每季度定期公布反饋評價分析結果。
5 成效與討論
5.1 成效
     經過近2年多的綜合整治,我院抗菌藥物各項指標明顯改善,2013年門診抗菌藥物使用率降至9.2%,住院抗菌藥物使用率降至40.6%,住院抗菌藥物使用強度降至39.8 DDD,Ⅰ類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率降至30.5%,微生物檢驗樣本送檢率達到衛生部的要求。
     從2011~2013年的3 000多份個案檢查結果發現,手術病歷藥物選擇基本符合要求,90%以上病歷圍手術期用藥時機正確,術后預防用藥時間明顯縮短,較少發現無指征使用和聯用抗菌藥物的案例。抗菌藥物費用占全院藥費比例下降,藥占比也逐年下降。
5.2 討論
5.2.1 提高全院的認識高度 抗菌藥物合理應用的整治,是一項艱難且需長期堅持的工作,需要院領導的高度重視、藥事管理委員會和抗菌藥物臨床應用專家組的技術支持、各部門和臨床科室的配合以及全院醫務人員認識水平的提高。
5.2.2 建立多部門聯動機制 多部門聯動機制的建立,可以綜合各部門的力量,加強行政管理的力度。通過醫務處的統一協調和監督,各部門職責分明,密切配合,聯合行動,使行政干預措施更有效地實施。
5.2.3 精細化管理 建立精細化的目標管理,不搞"一刀切",科學評價各科室的病種特點,制定有針對性、個性化的管理目標。在實踐過程中,需要采取客觀的數據指標,廣泛征求各臨床科室的意見,反復論證和修改,例如為確定我院科室抗菌藥物各項指標,管理部門與臨床專家經過多達十余次會議討論,并結合日常檢查,反復修訂,每年均調整各科指標,達到精細化和合理化的管理目的。
5.2.4 與個人績效掛鉤 建立常態化的質控檢查模式,處罰力度大,且與個人績效掛鉤,執行性強,效果顯著。
5.2.5 建立有效的溝通 有效的溝通,可以減少醫務人員對整治工作的誤會,增加理解和認識。對于不合理使用現象較為集中的科室,管理部門主動到臨床科室進行宣教,或召開交流會議,對改善科室整體的不當用藥習慣有較大的促進作用。
5.2.6 保持優勢并持續改進 在保持現有成果的基礎上,針對新現象和反復,需要采取PDCA循環的改進模式,不斷查找原因,制定計劃,認真落實整改,促進抗菌藥物的合理應用工作的持續有效實施。

參考文獻
[1] 林玉仙.臨床常見抗菌藥物不合理應用現象與對策[J].醫藥導報,2005,24(11):1078-1079.
[2] 吳安華,任 南,文細毛,等.我國178所醫院住院患者橫斷面抗菌藥物使用率調查[J].中華醫院感染學雜志,2002,12(12):881-884.
[3] 鄧志威.基層醫院抗菌藥物臨床應用現狀分析與對策[J].現代醫院,2013,13(7):123-125.

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