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工作量效能積分法“四維驅動”醫院績效分配模式

【】2015-07-22 點擊次數
秦永方:上海譽方企業(醫院)管理有限公司 上海 201803

工作量效能積分法“四維驅動”醫院績效分配模式

秦永方
WORK EFFICIENCY "FOUR-WHEEL DRIVEN" HOSPITAL PERFORMANCE DISTRIBUTION PATTERN 
QIN Yongfang


  【摘 要】 分析收支結余成本核算績效工資模式的缺陷與不足,介紹工作量效能與成本控制績效管理前兩輪驅動的績效工資核算激勵機制,以及日常缺陷管理過程考核與關鍵KPI結果考核的后兩輪驅動,強化績效考核分配約束機制,構建以工作量效能管理為導向的“四維驅動”醫院績效管理模式,具有中國特色符合目前醫院績效分配實際,規避“九不準”,體現公立醫院公益性。 
  【關鍵詞】 工作量,效能管理,四輪驅動,醫院績效工資,分配制度

  【Abstract】 The paper aims to analyze the flaws of new medical reform policies of cost accounting and bonus based on performance by introducing encouraging mechanism in bonus of the front two wheels: workload efficiency management and cost control management and the refraining mechanism by the two wheels: daily flaws management and key KPI checking. This efficiency-oriented four-wheel driven management mode reflects the reality of work-performance-based distribution, avoids "Nine Forbidding" and reflect the public welfare.
     【Key words】  workload, management efficiency, four-wheel driven, hospital performance salary, distribution system
     【Author′s address】 Shanghai Yufang Enterprises Management Co. Ltd, Shanghai 201803, China.
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.05.001

  公立醫院以收支結余成本核算的績效工資制度,對于提高醫務人員的積極性和增加醫院收入起到了重要的作用,但不可否認造成過度檢查、過度治療,推動了看病貴,造成嚴重的內部分配不公,激勵作用越來越差,與新醫改要求公益性回歸的方向相悖,深化公立醫院績效工資分配制度改革是大勢所趨,探索建立按照工作量效能為導向的“四輪驅動”績效工資管理模式,具有現實和深遠的意義。
     1 新醫改政策促使公立醫院公益性回歸
     新醫改的總目標是為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出:改革人事制度,完善分配激勵機制,推行聘用制度和崗位管理制度,嚴格工資總額管理,實行以服務質量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度,有效調動醫務人員的積極性。《關于公立醫院改革試點的指導意見》提出:深化公立醫院人事制度改革,完善分配激勵機制。合理確定醫務人員待遇水平,完善人員績效考核制度,實行崗位績效工資制度,體現醫務人員的工作特點,充分調動醫務人員的積極性。國家衛生計生委、國家中醫藥管理局2013年12月26日《加強醫療衛生行風建設“九不準”》,明確禁止將醫療衛生人員個人收入與藥品和醫學檢查收入掛鉤;不準開單提成等行為。國務院辦公廳印發《關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見》明確規定:把醫務人員提供服務的數量、質量、技術難度和患者滿意度等作為重要指標,建立以社會效益、工作效率為核心的人員績效考核制度。國辦印發《2014最新醫改重點工作任務》指出:研究擬訂適應醫療行業特點的公立醫院人事薪酬制度政策,建立健全收入分配激勵約束機制。嚴禁向醫務人員下達創收指標,嚴禁將醫務人員獎金、工資等收入與藥品、醫學檢查等業務收入掛鉤。新形勢新要求對目前醫院推行的以經濟指標為導向的收支結余績效工資制度,提出了嚴峻挑戰,大外環境迫使公立醫院回歸公益性。
     2 收支結余成本核算績效工資模式的缺陷與不足
     按照收入減支出結余提成績效工資,雖然對于增加醫院收入,提高醫生的待遇起到了重要的作用,但是副作用也日趨凸顯[1]。按照收支結余成本核算提取績效工資,存在許多缺陷與不足,主要表現在以下幾個方面:
2.1 醫療收費定價不合理
     醫療收費價格執行政府指導價,重視設備收費成本收費,不重視體現技術勞務服務價值,技術勞務服務價格嚴重倒掛。
2.2 收入計算不合理
     按照收支結余成本核算,特別是對于醫生的收入界定不清楚,對于間接收入如何分配沒有具體規定,各家醫院對與醫生的間接收入拆分各不相同,導致收入計算不合理。由于醫療衛生的特殊性,在治療疾病過程中,使用的醫技手段輔助檢查,治療設備輔助治療的機會多,處置治療收入高的科室,收入就多,形成的“結余”就高,如果僅僅按“結余”計算科室的成績,許多特殊性科室就吃虧,特別是提供基本醫療服務的科室,例如普通放射科就比不上CT/核磁科室,急診科、兒科、中醫等科室經濟效益提高更難,績效工資長期處于洼地。
2.3 成本分攤不合理
     科室成本核算包含了大量分攤的不可控成本,加之分攤方法選擇的影響,導致科室成本失真,造成科室結余計算不準。“成本核算”將設備折舊、水電費、房屋折舊、管理費用等間接成本攤入到科室成本中,讓科室承擔全醫院的成本,使得一些科室出現“負數”倒欠醫院的可笑的績效工資核算模式,不能真正體現人的勞務服務價值,而是以為醫院創造多少“結余”為衡量的尺度,目前全國兒科醫生嚴重短缺就是這種制度產生的社會效應。
2.4 不能體現技術含量和風險
     收支結余計算績效工資,由于各科室的規模水平、醫院投入、技術水平、勞動強度不同,無法全面反映不同科室、不同醫療服務技術、風險的價值含量差別;無法體現提供不同醫療服務所需的技術含量和風險大小。以科室為單位,以總收入為統一評價標準,科室間缺乏可比性,各科室的規模水平、醫院投入、技術水平、勞動強度等無法體現。
2.5 不能體現多勞多得
     收支結余成本核算績效工資分配制度,體現的是多收多得,難以反映實際工作量水平的變化,無法反映各自工作數量和質量,不能體現工作量大小和工作效率高低,多勞多得的分配原則無法充分體現。
2.6 趨利動機推動看病貴
     收支結余提取績效工資制度使醫務人員產生嚴重的趨利行為,因為結余多少直接關系到個人工資的多少,在這個制度下,刺激了大處方、亂檢查、過度治療行為,推動了看病貴,體現的是以經濟為中心,“以患者為中心”成為一句空話,未以醫院發展目標為導向,體現公益性較差,容易導致醫療費用快速增長。
2.7 影響醫院醫療服務能力建設
     收支結余提取績效工資,科室要開展新項目、新技術、買設備,就必須承擔成本費用,影響科室的積極性,可以不進修的人員就不進修,由此制約了醫院的技術進步,不能鼓勵推廣新技術和技術創新,影響了醫院服務能力建設。醫院科室分化現象嚴重,導致人才流失,部分學科弱化。
2.8 關注醫院業務量,效率提高不夠
     醫院的業務發展說到底是不斷地為更多的居民提供優質的醫療服務,需要考量的增加。收支結余成本核算,考量的是收入的增加,也必然促使醫院的業務收入不斷增加。在收支結余績效工資制度下,醫務人員得到相同的工資獎金,業務可以不增長,只要增加病人消費額度。科室獎金數額與工作量之間的相關性較差,難以反映實際工作量水平的變化。醫生和護理人員的工作全部以收入來體現,無法反映各自工作數量和質量。
     鑒于醫院目前的收支結余提取績效工資模式的弊端逐步凸顯,不但增加了看病貴,而且與醫院公益性相悖,績效工資分配制度改革迫在眉睫。
     3 以工作量效能管理為導向的“四輪驅動”醫院績效管理模式  公立醫院績效工資分配制度改革是醫改的難點和焦點,筆者在醫院績效管理咨詢實踐中,結合新形勢新要求,探索出工作量效能管理為導向的“四輪驅動”醫院績效管理模式,由收支結余為主導的績效工資制度轉為以工作量核算為基礎、以質量效能考核控制為重點、以綜合評價為手段的醫院績效考核與獎金分配模式,對于有效解決內部分配不公問題,體現多勞多得、優績優酬,有效控制科室趨利性,而不是涸澤而漁、一味追求經濟效益、加重病人負擔的經營思想,對于促使公立醫院公益性的回歸,具有積極的作用和重要的意義。
3.1 工作量效能的涵義
     工作量蘊藏著醫院生存與發展能力。一方面,工作量為醫院帶來所期待的病人流量和流向,實現自身的價值,以及可供持續發展的財務支持;另一方面,工作量反映了醫院(學科)的人氣,人氣會增加品牌的厚度[2]。因此,工作量是醫院施展品質建設、學科發展的基礎。
     效能,是指達到系統目標的程度,或系統期望達到一組具體任務要求的程度。是衡量工作量結果的尺度,效率、效果、效益是衡量效能的依據。工作量是醫院績效管理的一項重要指標,是反映醫務人員工作強度和辛勞程度的重要指標,也是反映醫院中病人流量的指標。
     通過對國際上通行的及臺灣成功的醫師工作量法的研究,認為醫院在醫改繼續深入的今天,可以探索按照工作量點數積分法分配績效工作,既能解決內部分配不公問題,又可以解決多勞多得、還可以切斷科室趨利性的動力,促使公立醫院公益性的回歸。
     醫院工作量效能表達式:工作量效能=效率×目標,是說醫院科室或個人不能片面地追求效率,效率高不代表目的就可以實現,有了目標再乘以效率才是達到目的的方法。工作量效能管理根本目的是運用各種科學管理的手段、制度和載體,調動員工的積極性、主動性和創造性,不斷提高工作人員的效率和能力,提高醫療服務質量,保證醫院目標計劃的實現[3]。以工作量為導向,典型的公式是實際工作量-基本工作量=分配基數,以工作量為導向本質上是將醫院的發展目標分解成各個科室的發展目標,所以極大限度地調動了各個科室為醫院發展承擔責任,從而實現各科室對利潤的關心轉變成對醫院發展的關心,對醫院發展會產生極大的促進和推動作用[4]。考核的內容以工作質量為主,考核內容強調公益性、患者滿意度和工作效率,導向員工關心提高工作質量。正確處理國家、醫院和人民群眾之間的利益關系,既要維護公立醫院的公益性,又要調動醫院和醫務人員的積極性,把主要精力投入到增加和改善醫療服務上來,實現多勞多得、優勞優得。
3.2 以工作量效能為導向績效工資預算控制
     以工作量效能為導向績效工資的計算取決于薪酬預算、工作量預測和對當月工作量指標、工作效益指標和效率指標的量化統計,分為三個維度近二十個具體指標。薪酬預算包含對歷年的薪酬分析、外部的薪酬調查以及醫院的業務增長目標,人力成本占總業務收入的設定比例和醫院薪酬制度激勵的價值取向等因素。
     薪酬預算的原則是在業務量和業務收入達到目標增長的前提下,維持員工收入水平協調增長:一般情況下工資總額控制業務收入的 30%左右,績效工資占工資總額 60%,薪酬比例為醫∶ 護(醫技)∶ 行政∶ 后勤=1.6∶ 1.4∶ 1.2∶ 1.0,在此基礎上核定出相關的目標貢獻率考核標準和各效率指標考核標準,只有薪酬預算準確合理,才能保證設計的薪酬制度達到預期的激勵效果。
3.3 工作量效能管理前兩輪激勵機制
3.3.1 工作量效能績效工資核算 工作量效能績效工資分配制度是以崗位工作量考核為基礎,技術、管理、風險等生產要素參與分配為主要內容的分配模式,并根據不同崗位的責任、技術、勞動復雜程度、承擔風險的程度、工作量的大小等不同情況,以工作崗位、技術含量、風險程度、服務數量等業績為主要依據。
     門急診人次、出院病人數、手術人次是反映醫院工作量的主要指標,由于工作量分布在不同學科、病區、項目中,所表達的工作量(花費時間、辛勞程度等等)是不同的,為了便于可比較對比,需要對工作量進行標化,主要采取收入系數與科室風險價值方法進行工作當量標化[5]。
     工作量第一次采取收入系數法標:
     科室初次工作量標化=門急診人次/全院均次門診收費+實際占用床日數×(床日收費/均次門診收費)
     工作量第二次風險價值標化:
     二次標化工作量=科室初次工作量標化×科室風險價值系數。
     通過標化工作量,采取工作量積分法,計算各科室工作量積分,按照績效工資總額預算,計算標化工作量效能績效單價。
     科室標化工作量效能績效單價=科室績效工資總額預算/科室總標化工作量
     然后根據每個實際工作量點數折合,求出實際工作量效能績效單價。
     工作量效能績效工資=科室標化工作量系數×科室標化工作量效能績效單價
     工作量最具代表性的門診人次、出院病人數、手術例數、實際占用床日數、接產數等,按照工作量設置積分,例如每門診人次計作1個標準化工作量,相應確定每急診人次為2個標準化工作量、每住院床日為6個標準化工作量、每例次搶救為10個標準化工作量、一級手術為50個標準化工作量、二級手術為100個標準化工作量、三級手術為200個標準化工作量、四級手術為300個標準化工作量等,結合績效工資預算設置積分單價,構成績效工資的第一部分。
     工作量效能績效工資主要體現向效率優先、向個人傾斜,與績效目標管理有效結合,采用階梯激勵辦法,對于完成目標的實行基本激勵,對于超過目標的實行高激勵,對于低于目標的實行負激勵[7]。
3.3.2 成本控制績效工資核算 成本控制績效工資,重在病人醫藥費水平合理控制的前提下,注重精細化成本核算,加強科室變動成本管理,重點在藥占比、耗材比,關注科室可控費用支出的控制和考核,淡化科室不可控制成本核算,提高科室成本核算針對性和實效性。
     采取管理會計的成本核算制度,更加靈活,算為管用,算管結合。為了解決醫院收入拆分導致的分配矛盾,實行“雙百制”成本核算制度,對于間接收入雙百計算,同時對于衛生耗材雙百核算,化解了科室收入拆分矛盾,同時建立了相互監督耗材消耗的機制,更加有利于藥占比、耗材比考核管理,有效提高收入的含金量。支出核算部分,取消固定資產折舊,增加醫院管理發展基金提取,按照收入一定比例提取,把固定成本轉換為變動成本性質扣除,有效防范了超過績效工資測算點以后,績效工資大幅增加失控的風險,也有利于處理內部公平性。
     成本控制績效工資=(核算收入-核算成本-醫院管理發展基金提取)×績效提取比例
     醫院管理發展基金提取比例參考科室差異、人員配置差異、科室收入情況、科室占用面積、床位數、占用資產金額等多種因素,作為醫院宏觀調控績效工資公平性的重要工具。
     成本控制績效工資主要體現兼顧公平,向科室團隊傾斜,注重科室精細化經營,以降低藥品耗材變動成本為關鍵點,在均次患者醫藥費可控的前提下,提高醫院收入的含金量,科室負責人績效工資分配更多地參考科室成本控制成效。
3.4 工作量效能管理后兩輪約束機制
3.4.1 日常缺陷管理績效考核 日常缺陷考核體現過程管理,盡可能少采取百分制考核,過程考核采取百分制考核,容易造成印象評判、管理流于形式、不深入基層一線等弊端。因此應實行缺陷管理考核,可促使醫院職能管理部門深入基層,發現問題解決問題,提高執行效率。針對醫改以后大部分醫院提高了員工的基本工資待遇,由于基本工資發放比例過高,績效工資比例過小,導致“高薪養懶”、激勵管理力度下降等問題,因此,應建立日常管理考核結合與基本工資或基礎績效工資相結合考核制度,采取加分扣分考核;與基本工資相關聯。加強約束機制建設。
     日常考核分值=基本工資或基礎績效工資/100
3.4.2 關鍵“KPI”結果績效考核 目標管理是績效管理的出發點和落腳點,應針對醫院最關鍵的“KPI”指標納入目標考核管理,完善醫院目標管理體系。采取關鍵“KPI”指標考核,與績效工資相關聯,即可采取百分制法,也可以采取單項“KPI”直接掛鉤法。百分制的關鍵是要針對醫院管理戰略影響重大的指標,要加大權重分值設計,關鍵“KPI”指標考核法,更加靈活,針對每個“KPI”都可以按照目標考核,實行階梯激勵與績效工資掛鉤。
4 結語
     隨著醫改的深化,特別是“九不準”行風治理的高壓政策,通過實施以工作量為導向的績效管理模式,逐步借鑒導入國際醫師RBRVS工作量標準,與醫保支付結算制度改革、臨床路徑推行有效結合起來,促使醫務人員用最少的資源投入取得最佳的醫療效果,充分體現向臨床一線傾斜,向技術、管理骨干傾斜,體現多勞多得、優勞多得的分配目標,引導醫護人員將工作重點收入轉移到提升工作量、服務質量和病人滿意度上來,體現公立醫院的公益性 [8] 。

參考文獻
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[2] 孫彩霞.淺議醫院工作量績效考核的需求[J].經濟視野,2013(2):68.
[3] 瞿 星,蘇 維,吳 皓,等.以工作量為基礎的醫院績效獎金計算及分配制度初探[J].現代預防醫學,2008,35(3):500-501. 
[4] 郭金艷.醫院績效工資考核如何科學確定工作量[J].經營管理者,2011(12):58-60.
[5] 秦永方.工作量績效在公立醫院應用研究[J].中國衛生經濟,2014,23(11):79-80.
[6] 楊 軍.公立醫院績效工資模式的探索與研究[J].中國衛生經濟,2012,31(12):72-74.
[7] 秦永方.現代醫院精細化運營績效管理實務[M].中國經濟出版社,2014:296-298.
[8] 秦永方.試論醫療績效評價制度的建立[J].衛生經濟研究,2014(7):37-39.

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