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做好定點醫療機構新農合管理工作的幾點體會

【】2016-07-07 點擊次數
劉祝青:銅仁市人民醫院 貴州銅仁 554300

做好定點醫療機構新農合管理工作的幾點體會


劉祝青
EXPERIENCES ON NCMS MANAGEMENT OF APPOINTED MEDICAL INSTITUTIONS
LIU Zhuqing


  【摘 要】 探索新農合管理辦法,總結新農合管理經驗,提高新農合管理水平,促進新農合工作快速健康發展。
  【關鍵詞】 新農合,定點醫療機構,管理經驗
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.11.034 

  隨著新型農村合作醫療工作(以下簡稱“新農合”)的全面開展,參合患者就醫意識明顯增強,就醫量次迅速增大,給新農合管理工作帶來了較大的壓力。為了切實搞好定點醫療機構新農合管理工作,不斷探索和總結新農合工作的管理經驗,確保新農合事業平穩健康發展,現就我個人在工作中的一點體會簡述如下。
     1 建立管理機構、健全管理制度
     完善的新農合管理機構是引導新農合管理工作走向平穩健康發展之路的關鍵和核心。各級醫療機構應建立以院長為組長、各科室負責人為成員的新農合管理機構,設置專職辦公室,明確專人從事本項管理工作。
     健全的新農合管理制度是新農合管理人員執行管理職責的依據。各級醫療機構應健全和完善《新農合醫療工作管理制度》、《新農合患者就醫管理制度》、《新農合醫療管理獎懲制度》、《新農合患者入院告知書》、《新農合自費項目使用告知書》、《新農合管理辦公室工作職責》、《新農合辦公室主任工作職責》、《新農合工作人員工作職責》等制度。
     2 正確理解、大力宣傳、準確掌握、及時應用新農合政策
     新農合政策是一項惠農政策,它的精神滲透在國家、省、市及各區(縣)的相關政策里,要想準確執行新農合政策,讓老百姓充分享受到新農合政策的實惠,應把正確理解、大力宣傳、準確掌握、及時應用新農合政策作為新農合管理工作的重要職責。首先,新農合管理者必須吃透各級有關部門的新農合政策,掌握其精神,進行政策梳理,用簡明扼要、通俗易懂的語言以文件、會議培訓、宣傳欄、網絡等多種形式廣泛宣傳新農合相關政策,特別要對新農合補償范圍、補償比例、補償流程等內容進行重點宣傳,使參合患者全面正確了解新農合政策,自覺遵守行為準則,正確維護自己的權力和經濟利益。其次,各級醫療機構應設立新農合政策專職咨詢辦公室,隨時解答各界人士對新農合政策的咨詢。第三,新農合政策和新農合管理工作是在新農合工作中不斷改進和完善,醫療機構新農合管理者應及時學習、掌握和應用新政策,對政策中延伸的問題,應積極與政策制定部門聯系,掌握政策的完整性,對政策中有爭議的問題,及時與相關部門溝通,達成共識,再付諸實施。第四,新農合管理者應具有前瞻意識和解決問題的能力,要認真研究新農合管理工作中可能出現的問題,制定防范措施,防患于未然;對已出現的問題,要采取積極的態度,拿出妥善的解決辦法,及時有效解決。同時不斷地總結管理經驗。
     3 加強新農合政策、物價政策、臨床知識的有機結合
     新農合管理工作是新農合政策、物價政策與臨床知識的有機結合。要想搞好新農合管理工作,管理人員既要掌握新農合相關政策及物價政策,又要有足夠的醫學知識和豐富的臨床經驗,才能制定出行之有效的的管理辦法,有效預防診療不規范行為和杜絕違法犯罪現象的發生。新農合管理者應根據疾病的臨床診療路徑,監管臨床診療程序的規范性;根據檢查項目的檢查意義及患者病情,監管檢查的合理性;根據藥物的作用機制,監管用藥的準確性;根據抗生素使用指導原則,監管使用抗生素的合理性;根據大型設備檢查使用指征,監管檢查項目的必要性;根據新農合醫療報銷基本目錄和診療項目范圍,監管臨床用藥的合規性;根據物價政策,監管收費的合規性;根據住院指征,監管醫生執行住院標準的正確性;根據病情,監管出院帶藥的合理性等。
     4 規范醫療服務行為,體現惠農政策
     只有正確執行新農合政策,規范醫療服務行為,才能體現惠農政策的宗旨,切實維護參合患者和醫療機構的經濟利益和合法權益。對工作人員的約束在于醫療服務行為,包括工作的職責、對弱勢群體的態度和診療過程是否適度等,醫院工作人員的行為要符合法律法規和職業道德,醫患之間需建立起互相尊重、互相信任、互相理解的關系[1]。
4.1 核查患者身份,確保人證相符
     住院時,參合患者必須出示身份證(戶口)、合醫證;隨父母補償者,出示能證實母子(父子)關系的證明材料;意外傷害者,出示意外傷害相關的證明材料,收費處核定身份準確無誤后,辦入新農合系統住院,進行網絡標識,納入新農合住院管理。住院后,住院科室再次進行身份和證件識別,確保人證相符,證件真實有效,且在病人一覽表、床頭卡上給予新農合標識,及時進行登記,防止冒名頂替住院。出院時,住院處進行證件及相關資料的核實,準確無誤后,根據病種,按政策規定給予結算補償。
4.2 規范診療行為
     診療行為是落實新農合政策的具體體現,也是我們管理工作人員的工作重點。在診療過程中,①嚴格執行各級各部門新農合政策、有關醫療服務和藥品價格政策。②嚴格執行首診負責制,不推諉危重和“三無”病人,確保醫療質量、患者生命安全,這是醫療工作的核心,也是醫院管理的永恒主題[2]。③嚴格執行因病施治原則,做到合理檢查,合理治療,合理用藥,不斷提高醫療水平,確保合醫基金的合理使用。④嚴格執行物價收費標準,嚴禁掛床住院、打包收費、分解收費、串換項目收費、巧立名目收費、收費項目已包含的內容另行收費等亂收費、濫收費現象的發生。⑤一份病歷不僅記載著患者的疾病情況,上面更是記錄著各種重要的信息[3]。因此,仔細詢問病史,認真書寫醫療文書,確保病歷記載客觀真實完整至關重要。對意外傷害患者,要寫清受傷原因、受傷經過、傷情及治療過程,以準確執行意外傷害補償政策。 ⑥嚴格控制出院時超量違規帶藥,普通疾病帶藥不超過7 d用量,慢性疾病出院時帶藥不超過2 w用量,不帶與本次住院疾病無關的藥物。
4.3 加強醫患溝通,維護患者知情同意權 
     醫患溝通的基本含義是醫生與患者之間的信息溝通與交流[4]。加強醫患溝通,維護好患者的診療知情權,盡好醫務人員的告知義務,接受患者及家屬的監督,有助于我們更好地搞好新農合管理工作。①就診科室應告知患者就診程序、結算補償流程、補償范圍、補償比例。②公示診療和藥品項目的收費標準、限制藥品的使用范圍、患者的補償情況及監督電話,接受社會監督。③在診療過程中,經治醫生要向患者或家屬如實告之其病情、醫療措施、醫療風險等;對病情特殊,需要使用自費的診療項目和藥品,必須征得病人或家屬同意后使用,并在《自費項目使用告知書》上簽字存入病歷待查。④在實施手術、特殊檢查或者特殊治療時,必須征得患者或家屬或關系人同意并簽字后實施;對無法取得患者意見又無家屬或關系人在場等特殊情況時,由經治醫生提出醫療處理方案,經科室負責人批準后實施。⑤醫療收費一直是社會高度關注的焦點[5],住院科室應隨時接待患者查詢住院費用,每日發放一日費用清單,讓患者及家屬充分了解、核實當日費用,避免患者對診療費用產生猜疑。⑥涉及患者本人隱私的地方應尊重患方的意愿,尊重患者的隱私權,竭力避免對患者產生不利后果。對有關病情惡化、愈后不良的情況,采取謹慎的方式履行告知義務。
     5 加強基金及制度的監管
5.1 加強基金的監管
     對新農合基金的管理實行獨立建賬,專款專用,封閉運行。新農合補償業務在新農合專網中辦理,分別設置(入院)收費員、(出院)結算補償審核員、資金補償兌付員和財務專職審核員,嚴格按照管賬不管錢、管審(核)不管兌(付)的原則進行人員分工,明確責任;每天對新農合賬務進行專項扎帳、做賬、核賬,專款專用,確保收支平衡。基金撥付工作通過銀行網絡完成,每筆銀行撥款單記錄的金額必須與醫院HIS系統報表、新農合終審后的申報表一致,不相吻合時,及時查明原因。杜絕借用、串用、套用、挪用、貪污等違規違紀違法現象發生。
5.2 加強制度的監管 
     要想搞好新農合管理工作,必須重制度,抓落實,確保制度落到實處。①不定期到臨床科室隨機抽查患者和家屬進行人證核實,督查《就醫患者參合身份核實制度》落實情況。②不定期隨機抽查病歷,查閱病情及診療項目,督查經治醫生是否嚴格把握相關治療項目的使用指征、治療級別和頻次;是否實行梯度用藥、合理用藥,是否做到能用國產藥不用進口藥、能用低價藥不用高價藥,不濫用抗生素類和營養類藥物;是否做到能用普通設備檢查不用高檔設備檢查、能明確診斷的不重復檢查,是否做到了有效控制治療費用的不合理增長。③不定期隨機抽查對患者收費情況,督查記費人員是否嚴格執行物價部門的收費標準,是否有打包收費、分解收費、串換項目收費、巧立名目收費等現象。④隨時督查醫務人員對新農合政策的掌握程度、宣傳力度及告知制度落實情況。⑤醫保職能部門應建立住院率、日均住院費用、次均住院費用、次均住院時間、實際補償比例、藥費比例、自費藥物比例等指標的評價參數。⑥定期檢查新農合病案質量。督查病案是否書寫規范、整理歸檔等。⑦設置新農合意見箱、意見簿,公布投訴電話、郵箱地址、信函地址等,實行電話回訪,及時收集并妥善處理患者反映的突出問題和合理化建議,不斷完善管理措施。⑧定期對新農合管理工作進行綜合評價,根據《新農合醫療管理獎懲制度》及《貴州省新型農村合作醫療定點醫療機構及人員黑名單管理辦法(試行)》[6],認真執行獎懲制度和管理辦法,嚴肅查處違規違紀和違法行為。

參考文獻
[1] 嚴 妮,沈 曉.非營利性公立醫院改革:弱勢群體的醫療服務[J].中國醫院管理,2015,35(5):1-2.
[2] 陳允碩, 黃 石,陳 斌.醫療質量、患者安全計算機監控系統的設計與應用[J].現代醫院,2015,15(3):133-135.
[3] 王 琪,張啟華.《醫療機構病歷管理規定(2013年版)》帶來的啟示和思考[J].中國病案,2015(2):4-5.
[4] 謝君輝.以理解,尊重加關愛構建和諧醫患關系[J].現代醫院,2015,15(4):128-129.
[5] 杜桂芳.提高住院醫療收費滿意度的幾點體會[J].現代醫院,2015,15(7):119-120.
[6] 《貴州省衛生計生委關于印發<貴州省新型農村合作醫療定點醫療機構及人員黑名單管理辦法(試行)>的通知》(黔衛計發[2014]24號)文件[R].2014.

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