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深圳市寶安區實施危重患兒醫療救助項目的探索與思考

【】2016-07-05 點擊次數

基金項目:深圳市寶安區2014年民生實事工程(編號:深寶府辦【2014】9號)
王 維 羅雅麗 程郁離 吳瓊玲 李少英:深圳市寶安區婦幼保健院 廣東深圳 518133

深圳市寶安區實施危重患兒醫療救助項目的探索與思考

王 維 羅雅麗 程郁離 吳瓊玲 李少英
EVALUATION OF MEDICAL ASSISTANCE PROJECT FOR HIGH RISK INFANTS IN BAO'AN DISTRICT OF SHENZHEN
WANG Wei, LUO Yali, CHENG Yuli, et al


  【摘 要】 目的 探索適合寶安區的危重患兒救助模式,進一步降低我區兒童因病死亡和致殘人數。方法 采用調查法對寶安區危重患兒醫療救助項目實施情況進行監測與評估,分析項目成本-效用情況。結果 項目實施1年間,共救助危重患兒120例,救助130人次;每人次平均住院天數為(41.92±30.60)天;死亡4例,住院死亡率為33.33‰。120例患兒住院費用總額為728.59萬元;項目救助總額為300萬元,救助比例達到41.18%。潛在避免危重患兒死亡4例,平均挽救每一質量調整生命年的成本為3.65萬元。結論 深圳市寶安區危重患兒救助項目的實施對降低貧困人群的醫療負擔,提升社會保障和生存發展能力具有重大意義。
  【關鍵詞】 醫療救助,慈善基金,急危重癥,嬰幼兒,貧困人群

  【Abstract】 Objective  To reduce the number of children who may go disabled or die of diseases by exploring a suitable model of medical assistance for high risk infants in Bao'an district of Shenzhen. Methods Survey method was applied to monitor and evaluate the implementation of medical assistance project for high risk infants in Bao'an district. The cost-efficacy of projects was analyzed. Results During one year of the implementation, 120 high risk infants and 130 persons were assisted. The average hospitalization day of each person was (41.92±30.60) days each time. Four patients died and the in-hospital mortality rate was 33.33‰. The total hospitalization expense of 120 high risk infants was 7,285,900 yuan, and the total amount of assistance for the project was 3,000,000 yuan. The proportion of those being assisted reached 41.18%. Four critically ill infants potentially avoided death. The average cost for per quality-adjusted life year was 36,500 yuan. Conclusion The implementation of medical assistance project for high risk infants in Bao'an district of Shenzhen reduces the medical burden of the poverty, improves their abilities in the social security, and personal survival and development. 
     【Key words】  Medical assistance, Charity fund, Acute and severe disease, Infant, The population in poverty
     【Author′s address】 Bao'an Maternal and Child Health Hospital, Shenzhen 518133, Guangdong Province, China 
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.07.045

  現實社會中,貧困人群和弱勢群體因得不到完善的社會保障,他們對醫療衛生服務資源的可得性和可及性差,無力承擔醫療費用,“因病致困、因病返貧、貧病交加”的現象時有發生[1]。然而醫院救助行為又導致巨額欠費,醫生們常常會陷入為醫者的良知、救助的道義責任和醫療欠費的夾縫中,從而不自覺地出現瞻前顧后的現象[2]。可見從整個社會的角度出發,貧困人口的醫療救助問題會對社會和諧穩定產生重大影響。為此,深圳市寶安區出臺了《關于印發寶安區危重患兒專項救助項目實施方案的通知》,每年區財政安排專項救助經費300萬元,對全區17家醫院(含民營醫院)的危重癥患兒(含棄嬰)開展醫療救助。
     1 對象與方法
1.1 對象 2014年寶安區17家項目醫院救助的120例危重患兒。救助對象的納入標準:①在未違反計劃生育有關規定和父母一方或兩方在我區居住并繳納社會保險費一年以上的前提下,具有下列情況之一者:低保家庭;生活困難的烈屬、現役軍人家屬;經社區居委會調查其經濟條件不足以完成危重病情治療的家庭。②并經首診醫師評估病情為急危重癥者。
1.2 方法  用調查法對寶安區危重患兒醫療救助項目實施情況進行監測與評估。通過病案系統導出并分析救助患兒及2013年全區危重患兒病歷資料,導出設置為:復核檔案D類(急危重病例),導出信息主要包括患兒一般人口學資料、臨床診治和費用情況等。
1.3 統計分析 應用SPSS 13.0軟件進行統計分析,采用構成比描述計數資料,采用百分位數描述不服從正態分布的計量資料,組間比較采用t檢驗;應用質量調整生命年(quality-adjusted life years,QALYs)分析項目成本-效用。
2 結 果
2.1 救助對象一般情況  2014年全區共救助5歲以下危重患兒120例(棄嬰25例,非棄嬰95例),其中男73例,女47例;最小年齡為出生第1天,最大年齡為1歲;1例壯族,1例土家族,1例苗族,117例漢族。120例患兒共救助130人次,其中6例救助2次,2例救助3次;另雙胎救助12對。新生兒科救助102人次,兒科救助28人次;急診入院救助90人次,門診入院救助19人次,其它醫療機構轉入救助21人次。
2.2 救助對象的住院情況 130人次救助中,最低住院天數為1天,最高為180天,每人次平均住院天數為(41.92±30.60)天,新生兒科救助患兒的住院天數高于兒科救助患兒,見表1。疾病診斷為早產或低出生體重共67人次(占51.5%)、重癥肺炎20人次(占15.4%)、新生兒窒息12人次(占9.2%)、膿毒血癥8人次(占6.2%)、新生兒肺透明膜病6人次(占4.6%)、其它17人次(占13.1%)。離院方式為醫囑離院98人次(占75.4%)、非醫囑離院21人次(占16.2%)、醫囑轉院7人次(占5.4%)、其它4人次(占3.1%)。
2.3 救助對象的醫療費用及救助情況 130人次救助患兒付款方式均為全自費,住院費用總額為728.59萬元,項目救助總額為300萬元,救助比例達到41.18%,見表2。
2.4 救助項目的成本-效用分析 120例危重患兒中死亡4例,住院死亡率為33.33‰。以2013年全區危重患兒住院1 836例,死亡123例,住院死亡率為67.00‰,計算潛在避免危重患兒死亡4例。因救助患兒均為0歲組,挽救的生命平均存活年齡

表1 不同組別間救助患兒的住院天數比較

(天)

項目 組別 例次 住院天數(±s ) t值 p
科室   130 41.92±30.60  
  兒科 28 13.43±7.74 11.00 0.000
  新生兒科 102 49.75±29.88
收治來源
  棄嬰 25 32.60±47.49 1.18 0.249
  非棄嬰 105 44.14±24.80


表2 救助患兒的醫療及救助費用分析

(元)

費用類別 人次 總計 最少 最多 中位數 第25百分位 第75百分位
住院費用 130 7285911 2020 276616 46236 19387 79043
棄嬰 25 817923 2067 276616 9001 5358 27762
非棄嬰 105 6467988 2020 190198 58050 29019 81867
救助費用 130 3000000 1060 276616 25840 4320 32545
棄嬰 25 817923 2067 276616 9001 5358 27762
非棄嬰 105 2182077 1060 35000 21459 4657 24390
自負費用 105 4285911 0 190196 23201 15352 63457
棄嬰 0 0 0 0 0 0 0
非棄嬰 105 4285911 960 190196 23201 15352 63457
 注明:費用的數據分布不符合正態分布,故用百分位數描述
可以達到正常人,按深圳市人口平均預期壽命78歲[3],生命年價值貼現率5%,健康人群生命質量權重0.95的標準,計算項目實施后的質量調整生命年為82.12(4×0.95×∑78n=11(1.05)n-1=82.12生命年),平均挽救每一質量調整生命年的成本為3.65萬元(300/82.12=3.65萬元/生命年)。
3 討 論
3.1 危重患兒救助項目的重要性及意義 醫療救助項目作為我國多層次醫療保障體系的有機組成部分,醫療救助是國家尊重保障人權的重要體現[4]。可以緩解貧困人群因經濟能力而無法獲得基本醫療服務的困難,防止“因病致困、因病返貧、貧病交加”的現象的發生。再者,醫療救助項目的建立和良好運行,對樹立公立醫院的良好公益形象有更直接的促進作用[5]。深圳市寶安區是流動人口聚集的城區,確實還存著許多貧困人群和弱勢群體,他們沒有完善的社會保障,支付能力比較低或十分有限,在疾病發生時渴望得到及時的救助。在此背景下,寶安區危重患兒救助項目(簡稱:項目,下同)被列為寶安區2014年民生實事項目之一,切合了部分貧困患者和弱勢群體謀求救助的需要。
3.2 危重患兒救助項目的實施情況 首先,項目的實施體現了醫療救助“緊迫性”的特點。醫療救助對象必須是生命和健康正在遭受嚴重威脅,但因經濟或其它原因無力獲得基本治療,如果不及時進行醫療救助,生命健康將會遭受進一步的損害[6]。但當前民政部門或社會組織實施的醫療救助,多數采取先結算再申請的救助模式,對救助的界入存在時間滯后性,而且救助經費直接受益人是患者或家屬,無法及時調和醫療欠費和積極救治之間的沖突。本項目主要特點是患兒入院時即可評估病情和支付能力,多數可在治療過程中完成救助申請,住院結算僅憑經費三聯單直接給予費用減免。而且項目救助比例高達41.18%,可以顯著降低貧困人群和弱勢群體醫療衛生支出。有助于調動家屬及醫生治療的積極性和主觀能動性。
     其次,本項目有別于民政部門或社會組織實施的醫療救助基金直接用于需方補償的模式,而采用由區財政按季將項目經費撥付各項目醫院的模式。規避了醫院對醫療欠費追債的風險,并一定程度上可以彌補公立醫院運行費用的虧空。而且項目將棄嬰的治療納入救助范圍,進一步緩和了醫療機構救助的道義責任和醫療欠費的矛盾,減少了醫生們遇到困難患者需要救治時的顧慮。
     再次,本項目的實施取得了良好的社會經濟效應。任何一個嬰幼兒的死亡,對家人及社會來說都是一個沉重的悲劇。嬰兒死亡率是反映一個國家和民族的居民健康水平和社會經濟發展水平的重要指標,特別是婦幼保健工作水平的重要指標。通過項目的實施潛在避免危重患兒死亡4例,進一步降低了我區嬰兒死亡率。而平均挽救每一質量調整生命年的成本為3.65萬元,遠低于2012年深圳市人均生產總值12.32萬元/人[3]。因而從整個社會的角度出發,本項目的實施增強了貧困人群健康保障和生存發展能力,對社會和諧穩定產生重大影響。
3.3 不足之處和建議 本項目運作模式為政府主導下的財政支持,項目沒有為合法捐助搭建慈善救助平臺。只有通過政府主導的醫療救助與社會慈善力量銜接,建立制度化、可持續的慈善救助模式,才能最終建立以政府醫療救助為主體,慈善醫療救助為補充的功能互補的醫療救助體系[7]。部分項目醫院對項目經費管理上還存在一定誤解,仍要求患兒家屬自行籌資先期墊付,無法完全體現醫療救助的及時性。如何加強各項目醫院的宣傳、溝通、信任和執行需要我們進一步的努力。如何識別非救助人群中需要醫療求助的對象,仍是項目實施中難于解決的問題。只有建立救助對象識別機制,完善和規范收入和財產評估標準[8],才能“動態性”評估患兒家庭在災難性衛生支出時,是否會發生因病致貧或返貧。

參考文獻
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(下轉第106頁)(上接第104頁)
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