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基層醫院“掛床”住院弊端剖析

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“HANG IN PRIMARY HOSPITAL BED" PROBLEM ANALYSIS
LUO Hong)lun
    【摘要】  通過對所轄基層醫療機構“掛床”住院現象的匯總分析,發現醫院內部管理控制中存在的問題,深
入剖析“掛床”的弊端,達到促進基層醫療機構建立健全內部控制制度,避免新農合資金流失,使基層醫療機構持
續、穩定、協調、健康發展的目的。
    【關鍵詞】  “掛床”住院鄉鎮衛生院
    [ Abstract]     By collecting and analyzing the phenomenon of " hanging bed"  in local primary medical institutions un-
der the jurisdiction, revealing the problems of hospital intemal management control and in - depth analyzing the disadvan-
tages of " hanging bed" ,  to achieve the purpose of promoting primary medical institutions to establish and perfect the inter-
nal control system, avoiding the NCMS loss, and ensuring the sustained, stable, coordinated and healthy development of
primary medical institutions.
    [ Key wordsl   Han~ling bed in hospital, Health clinics in towns and townships
    [ Author's address]    Suixian peoples hospital, Suizhou city, Hubei province 431500 PRC
     doi : 10.  3969/j.  issn.  1671  - 332X  2014.  22. 029
    隧州市于2007年實行新型農村合作醫療制度,因行政
區域劃分2009年7月成立的新隨縣,實行了新農合管理系
統縣、鄉、村三級網絡體系全覆蓋。引導鄉鎮衛生院建立健
全自我約束機制,最大程度上減輕參合農民的實際醫療費
用負擔。陋著住院病人的驟增,鄉鎮衛生院現有病房和病
床不能滿足病人的需求,同時由于輕癥病人的要求住院,鄉
鎮衛生院便出現了大量“掛床”住院的現象‘1]。所謂“掛床”
住院,就是將那些在門診上就可以治愈的,不符合規定的住
院標準的人員,又不能24小時在院的情況,每天只到醫療單
位輸完液體后就回家休息。出現了問題,還可以追究醫療
單位的責任,求得一些賠償。這是實現新農合政策后鄉鎮
衛生院又一獨特風景線。這種基層醫院“掛床”住院的原因
何在?利弊兩全根源何在?作為一名基層醫務工作者,將
作如下弊端剖析。
  第一,隨著新農合政策門診統籌的實施,絕大多數基層
衛生院(村衛生室)門診報銷在30% -40qo,上呼吸道感染、
慢性支氣管炎、腹瀉、軟組織損傷等一些小病,在門診治療
即可,但由于住院起付線低,一般在80 ~100元左右,報銷比
例高,一般在85% -90qo以上。一些符合或接近符合(有的
根本不符合)住院標準的病人,為追求自身利益最大化,也
就主動要求住院或誘導系統住院檢查治療,以防病情發展
后還要到上級醫療機構住院,花費更多的錢。由于國家新
農合政策越來越好,加之又實行了先看病后付費的優惠政
羅洪云:隨州市隨縣人民醫院湖北隨州431500
篥‘2],“掛床”住院既滿足一部分患者意愿,又給基層醫院帶
來效益,基層醫院管理者只是默默許之。
  第二,“掛床”現象的便利性,引發基層醫院的趨利性,
隨著新型農村合作醫療的實施,基層醫院的住院病人也隨
著逐步增多,基層醫院效益也逐層得到提高。鄉鎮衛生院
在收治病人方面已發生變化,將病情較一般(或較輕病人)
留在醫院治療,對較嚴重或稍有危險的病人,要求他們到上
級醫院治療,從而規避醫療風險。對一些距離醫療機構較
近的患者“掛床”治療,只認為靜脈輸液結束后,再沒有什么
治療可做了,就讓他們回家休息,第二天再來治療就行,若
不允許“掛床”,患者及陪護人員卻要花費解決三餐及陪護
費用,固有抵觸情緒。加之有時患者是醫院職工的近鄰或
親屬,自然就會放任自流,有的醫院與此類患者實行人院告
知書制度,有的實行請假制度,有的簽訂勸阻住院患者外出
責任告知書,真正的醫護人員也是提心吊膽,如果患者在住
院期間出現意外,醫院也難免責‘3]。
    第三,放低住院門檻,合理留治病人,對一些病種雖然
符合住院要求,但又沒有達到住院治療的嚴重程度,如冠
心病、陳舊性腦梗塞,前者有活動后心悸的癥狀,心電圖僅
有S-T段改變,表現為不同程度的缺血。若繼續發展會導
玫心肌梗塞,后者陳舊性腦梗塞的病人,多數因首發時遺
留下肢體運動障礙的表現,要求住院時,基層醫院因沒有
CT等設備和檢測手段,不能明確患者處于穩定期還是進展
期,醫生實難確診,只好讓這類病人“掛床”住院(觀察),
對以上這類進展期的病人,又不敢冒險收治,如果嚴禁“掛
現代醫院2014年7月第14卷增刊醫院管理篇Modem Hospital July 2014 Vol 14 Suppl
床”住院,鄉鎮衛生院符合病種住院標準的病人收不到,嚴
重的又不敢收,造成衛生院醫療資源的浪費,醫療業務收
入下降。
    第四,自2012年全縣推行門診統籌,各村衛生室開通了
網上即時報銷,村衛生室在村民就醫時存在重復刷卡、連續
刷卡的現象,出現套取農合資金的現象。由于縣級新型農
村合作醫療管理辦公室人員少,事情多,對村級門診統籌的
管理實行鄉鎮“打包限額”管理,全面依靠鄉鎮衛生院實施,
因力度有限,鄉村一體化管理中又不能最好的解決鄉村醫
生的待遇,一些稍輕的病人自然遭到了村衛生室的截留,衛
生院住院病人隨之減少,加上衛生院只允許使用基藥的限
定政策,讓衛生院又回到在夾縫中生存的局面。雖然國家
衛生改革要求鄉鎮衛生院逐步轉型,以預防和公共衛生為
主,治療為輔‘卅。但目前隨縣鄉鎮衛生院因歷史原因,人員
多,學歷低,鄉鎮衛生院中在崗人數最多的達242人,人數最
少的有58人,衛生院人員的工資、福利、醫保及養老問題,都
是以醫藥護技創收為主,雖然縣編辦為衛生院定編設限,全
縣在崗人員有1 810人,定編僅為1 136人,不能改變曰前衛
生院臨時聘用,增人設崗,擴大規模,創收養人的局面。
    第五,鄉鎮衛生院實行基本藥物制度改革后,取消了所
有藥品加成,業務收入明顯下降,醫改前全縣各鎮衛生院總
藥品收入達1億元,現在實行基藥后,藥品收入是6 798萬
元,財政給予藥品差額補助1 531萬元,又因鄉鎮衛生院退
休799人未參加養老保險,年退休工資1 640萬元,所以衛
生院生存發展只得靠自身創收,其主要方法只得通過優質
服務大量收治住院病人。“掛床”住院也是一條創收途徑,
鑒于衛生院目前生存困難,衛生行政部門對“掛床”也就睜
一只眼閉一只眼[5]。檢查時候說整改,檢查過后又放開,導
致“掛床”住院的現象就日漸增多了。
    第六,住院患者“掛床”后,醫院醫療文書難以完善,有
的工作只得依賴醫護人員偽造,如病程記錄、護理三測單
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等。同時與醫院收費部門產生矛盾,收取住院費、空調費、
護理費等,更為重要的是病人發生意外時,而醫院“偽造”的
結果是在住院期間,為患方提供強有力的佐證材料,醫院將
踏上一條不歸路,最后只有花錢擺平院外責任糾紛。
  第七,“掛床”現象在基層會導致小病大養和過度醫療,
也會造成農合資金不合理使用,資金的流失,醫療費用必將
呈上漲趨勢‘卅,必然導致新衣合資金的“穿底”,這就要求衛
生、農合、保險多個部門認真研究發現并解決問題,做到留
住真正病人,做到合理組織收入,拓寬服務項目,開展優質
服務,簽訂院外責任書,參加醫療糾紛責任保險,轉嫁醫療
風險。
    總之,“掛床”住院,大利在參合農民,小利在基層醫院,
各項管理責任和醫療風險也在基層醫院,可謂風險與責任
并存,對符合住院條件確需住院系統治療的患者勸阻他們
減少和杜絕“掛床”現象發生,讓患者充分享受在鄉鎮衛生
院住院高比例報銷的政策,是我們基層衛生院和農合管理
部門面臨的新課題。
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