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淺談藥品回扣的治理

【】2016-07-07 點擊次數
馮 玉 郭 恒:湖北中醫藥大學 湖北武漢 430065

淺談藥品回扣的治理


馮 玉 郭 恒
ON THE DRUG REBATE MANAGEMENT
FENG Yu, GUO Heng


  【摘 要】 筆者通過分析我國藥品回扣產生的原因,研究我國藥品回扣的治理現狀,結合外國治理藥品回扣的成功經驗,借鑒其中的可行性做法,從規范市場管理、加強醫院監管、完善補償機制三個方面提出了對我國藥品回扣的治理建議,以期從根本上解決我國藥品回扣的問題,實現我國醫藥行業的公平、公正競爭。
  【關鍵詞】 藥品回扣,治理,監管

  【Abstract】 In this paper, by analyzing the causes of drug kickbacks in China, the research of our country′s drug kickbacks management present situation, combining the successful experience of foreign governance drug kickbacks, draw lessons from the practice, the feasibility from the normative market management, strengthen the supervision of the hospital, perfect the compensation mechanism three aspects put forward the suggestions for the management of drug kickbacks in, in order to fundamentally solve the problem of drug kickbacks, realize the fair and just competition of pharmaceutical industry in China.
     【Key words】  Drug rebate, Governance, Regulatory
     【Author′s address】 Hubei University of Chinese Medicine, Wuhan, Hubei, 430065, China
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.12.039 

1 藥品回扣概述
     在藥品購銷活動中,如果買方在合理的折扣、讓利以及給中間商一定的傭金外,還要再拿一筆錢給買方個人或單位,這筆錢不入賬,被稱為藥品回扣。在醫藥購銷活動中,最早出現的回扣,可以追溯到1984年前后。當時,有的醫藥企業為推銷藥品,在最高不超過5%的折扣之外,小打小鬧地搞點異型包裝、有獎銷售之類的回扣手段。隨后逐漸發展成為由給實物、安電話、裝修房屋、異地或異國旅游等到以“宣傳費”、“協作費”、“推銷費”等形式的現金支付。這是我國早期藥品回扣出現時的狀態,之后愈演愈烈,逐漸形成為這個行業內的潛規則。
1.1 藥品回扣的定義
     回扣一般來說,分為兩種,一種是明扣,即我們理解的受惠;另一種稱為折扣,通常稱為暗扣。明扣是在法律規定上的折扣,是被允許的,它是醫院公開向醫藥公司索要回扣,體現在雙方的賬面上,是一種讓利優惠活動。而暗扣則是在賬面外暗中進行的不公開的違法犯罪活動,收益者不是醫院而是個人,是一種變相的行賄活動。我們這里談到的藥品回扣即是指違法的暗扣行為。即藥品回扣就是指醫療機構中的醫務人員利用職務之便,非法收受醫藥公司財物,為醫藥公司謀取利益的行為。
     根據最高人民法院和最高人民檢察院出臺的《關于辦理商業賄賂刑事案件適用法律若干問題意見》,規定“醫療機構中的醫務人員,利用開處方的職務便利,以各種名義非法收受藥品、醫療器械、醫用衛生材料等醫藥產品銷售方財物,為銷售方謀取利益,構成犯罪的,依照刑法第三百八十五條的規定,以受賄罪定罪處罰。醫療機構中的非國家工作人員,有前款行為,數額較大的,依照刑法第一百六十三條的規定,以非國家工作人員受賄罪定罪處罰。醫療機構中的醫務人員,利用開處方的職務便利,以各種名義非法收受藥品、醫療器械、醫用衛生材料等醫藥產品銷售方財物,為醫藥產品銷售方謀取利益,數額較大的,依照刑法第一百六十三條的規定,以非國家工作人員受賄罪定罪處罰”。由此可知藥品回扣是一種商業賄賂行為。
1.2 藥品回扣的特點
     隨著我國市場經濟競爭的日益激烈,市場經濟的利益主體越來越多樣化,商業賄賂的現象也越發凸顯。在醫療衛生行業中,藥品購銷環節中,商業賄賂現象也十分嚴重,醫務人員收受賄賂的現象十分突出。
     在最近幾年對醫務人員收受藥品回扣案件的處理中,我們可以發現,醫務人員收受藥品回扣有以下特點:一是涉及人員范圍廣。幾乎所有的醫療機構都或多或少存在醫務人員收受藥品回扣的現象,藥品回扣已然成為藥品行業的潛規則。二是涉案金額巨大。衛生部公布2005年8月至2006年7月全國衛生系統醫藥購銷領域案件790件,涉案金額超過5 700萬元。三是回扣的形式多鐘多樣。一般是采用給現金、給實物的方式,現在發展出來的有贊助出國學習、旅游等方式。四是權力部門是主要受賄對象。這些權力人通過控制藥品購銷使用等關鍵環節來為自身謀取利益。
1.3 藥品回扣的危害
     藥品回扣不僅嚴重的危害了廣大人民群體的生命健康,損害人民群眾的利益,而且嚴重擾亂國家正常市場經濟秩序,阻礙我國藥品市場健康發展,影響社會的和諧公正,加劇社會矛盾,使醫務工作者的形象急劇下降,原本緊張的醫患關系更加緊張。
1.3.1 嚴重損害廣大人民群眾的利益 引起藥品價格日益增長的主要原因就是高回扣,高回扣引起藥品價格不斷上漲,直接破壞了國家對藥品價格的調控政策,導致看病貴的問題愈發嚴重。近八年來,我國的醫療費用急劇上漲,患者人均門診和住院費以平均13%和11%的速度增長。看病難、看病貴以成為社會的熱點問題。出現這種現象的原因不僅來自于體制、機制的問題,也有藥品回扣不正之風的影響。此等不正之風肆意蔓延不但加深醫患之間的矛盾,使原本就脆弱的醫患關系更加脆弱,而且影響社會的和諧與穩定。
1.3.2 嚴重擾亂藥品市場 近幾年來,因為藥品銷售價格的瘋狂上漲,不少黑心商家認為有利可圖,大量生產銷售假藥、劣藥者層出不窮。大量低成本、低價格的假藥、劣藥不斷涌入市場。不僅嚴重破壞了藥品市場的健康秩序,更嚴重的是直接威脅人民群眾的生命健康。
1.3.3 嚴重損害了醫務工作的正面形象 醫務工作者向來都是以“白衣天使”、“救死扶傷”的光輝形象出現在世人面前,人民群眾對醫務工作者都是報以尊敬的態度。然而,在金錢的誘惑下,一批又一批的醫務工作者不顧患者病情的需求,和藥品推銷人員沆瀣一氣,開貴藥,開大劑量藥,以此來達到多收回扣的目的。這種低劣的行為,不僅違背了醫務工作者的職業道德,也導致醫務工作者在人民群眾中的光輝形象急劇下降,人民群眾不再相信醫生,醫患矛盾更加難以調和。
     2 我國藥品回扣產生的原因及治理現狀
2.1 我國藥品回扣產生的原因
2.1.1 藥品低水平的重復大量生產導致的供過于求 在國家大力發展經濟的浪潮下,一些地方和部門只是片面追求自身經濟發展,競相開辦藥廠,這直接導致的結界就是低水平的重復,藥品生產企業過多、泛濫,所生產的產品趨與相同,導致同類產品大量積壓,供大于求。這些企業為了生存下去,回扣就成了他們打開銷路的最近選擇。
2.1.2 中國根深蒂固的以藥養醫的醫療制度 在中國的醫療機構的特點都是醫藥合一、以藥養醫、醫藥不分家。醫院的經濟來源主要有三個部分:財政補貼、診療收入、藥品銷售收入。隨著市場經濟的快速發展,政府對醫療機構的財政補助費比例逐年下降,政府支出與產生的社會效益差異巨大;與國外相比,醫療服務的收費低,基本上收不抵支,而藥品銷售差價的收入占整體比重卻是最高的,因此,以藥養醫在醫院就自然而然地流行開來。同時,醫藥企業也抓住機會,壓低藥品出廠價,醫院以零售價賣給患者,其中的藥品差價就是醫院所得。由于醫務人員的收入與醫院的經濟效益直接掛鉤,導致藥房購藥就只考慮高回扣的藥品,有些人甚至為了個人利益,不顧患者的生命健康,購買過期藥甚至是假冒偽劣藥,由此,一股不良風氣便在醫院蔓延開來,醫生也開始了對利益的追逐,開大劑量高價格藥品的現象普遍出現。
2.1.3 價格監管不到位 我國目前藥品的定價過程有三個環節。第一個環節就是藥品生產企業的產品成本加上 20%左右,形成產品的出廠價;第二個環節是在出廠價的基礎上加上 20%形成批發價;最后就是在批發價的基礎上加上15%形成藥品的零售價,這個零售價就是消費者應該享受到的價格。然而,這種由國家給出的加價規定,實際上是一紙空文。目前,88%的藥品實行市場調節價,由生產廠家根據生產成本及供求情況自行確定零售價格,為虛高定價、大回扣創造了機會。醫療機構藥品招標采購制度的不完善導致藥品招標制度流于形式,沒有真正達到讓患者得到實惠的目的。
2.1.4 職業道德淡化 自改革開放以來,市場經濟的急速發展大大帶動了人民的積極性和創造性,與此同時,也帶來了負面影響,直接體現在人們對財富的畸形追求。加上醫務人員本身的收入并不高,而且風險高,付出大,在金錢的誘導下,部分醫務人員便迷失在對財富的追求之中,喪失了一個作為醫務人員必須對患者負責的基本素質。為了追求財富,不顧患者的生命健康,胡亂開藥,只為高回扣、高回報。
2.2 我國藥品回扣的治理現狀
     黨中央和國務院于2009年4月6日正式公布了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》。自新醫改方案的一步步施行,一系列關于遏制以藥養醫、藥品回扣、藥價虛高的措施得以實施,如“醫藥分家”、醫院藥房社會托管、藥品招標與統一配送等利民措施。新醫改在各個方面取得了不錯的成績。老百姓“看病貴”的問題得到了有效的解決,但是藥品回扣的問題仍然不容忽視。“以藥補醫”問題解決效果不佳。新醫改一直力圖從政策上取消“以藥補醫”,并且采取了一系列如“零差率”等行政手段試圖解決,但事實上效果并不理想。過去的幾年里,從一些地方實施的結果來看,不僅效果不佳,甚至與政策初衷背道而馳,出現了包括醫務人員積極性下降等問題。
     2010年衛生部為進一步深化治理醫藥購銷領域商業賄賂工作下發了《衛生部關于進一步深化治理醫藥購銷領域商業賄賂工作的通知》,要求各級衛生行政部門和各類醫療衛生機構進一步統一思想,堅定信心,深入持久地抓好醫藥購銷領域商業賄賂工作。全國各級衛生系統積極響應衛生部通知,認真開展收受醫藥回扣專項治理工作。各級醫院總的來說就是加強領導,完善各項制度,加強監督,同時加強對醫務人員的思想教育工作和法制宣傳,并積極發動群眾力量,以此來達到治理目的。
     就筆者目前了解的情況來看,我國的藥品回扣治理成效顯著,藥品回扣之風在醫院得到了很好的遏制,基本做到了抓到一起處理一起。不過,藥品回扣的現象還沒有得到徹底的處理,回扣之風愈加隱秘,醫院對此也是心知肚明,由此來看,醫院的監管還是流于形式,也說明了藥品回扣的治理還任重而道遠。
     3 我國藥品回扣的治理建議
3.1 規范市場管理
3.1.1 制定嚴格的管理制度 在國外,醫生能否接受制藥企業給予的禮物是一個爭議很大的問題。據了解,在其他一些存在藥品回扣的國家,例如美國、英國、澳大利亞等國家,醫師指南中都有明確限制醫生可接受禮物的范圍,并強調必須是廉價的、和醫療活動沒有聯系的而且不能對患者利益造成影響的。為了更好地遏制醫生與制藥企業之間的相互來往而對患者利益的損害,國外學者提出需要改革現有的醫師指南和相關政策,嚴格規定禮物的標準和嚴格控制公開旅行贊助費用,禁止所有有金錢價值的禮物,以此來遏制這種行為對醫生處方的影響。
     藥監部門要真正把權力落到實處,加強監管力度,并提高對藥品回扣的處罰力度,抓住一個絕不姑息。并就現階段醫藥流通領域從業人員的素質參差不齊的現狀,要組織所有醫藥公司的從業人員進行法規培訓,提升他們的法律意識,對不合格的人員,嚴格處理,依法辦事。對于醫藥企業,要嚴格審定其公司資質,禁止個人掛靠行為的產生。
3.1.2 完善招標管理 藥品招標管理上,必須堅持公開、公平、公正,廣泛接受社會監督。影響藥品價格的因素較為復雜,藥品招標價格難免有不實之處,因此,藥品招標價應界定為銷售限價,允許醫療機構適度二次談價,以修正部分藥品招標價虛高。完善監控體系,規范藥品招標采購的行為,堅持公開、公正、公平、誠實信用和質量第一的原則,規范藥品集中采購招標、投標、開標、評標、中標等全過程,防止作秀招標。
3.1.3 合理制定價格 衛生部門在價格核定上要不厭其煩,多方聽取意見,并且要主動接受社會監督,做到公開透明,以增進民眾的認同。同時要制定合理的價格政策,規范藥品購銷中的折扣行為,限制藥品的供銷差率,要保證藥品生產企業銷售藥品的折扣率最高不能超過藥價的5%。物價部門審核制定合理的最高零售價,同時各級主管部門也要加強對藥品生產企業和醫療單位的藥品購銷行為進行監督檢查,要使藥品價格措施真正落到實處。對藥品購銷活動中發現的回扣行為一定要嚴肅查處,有效控制、杜絕藥品回扣不良風氣的演化。
3.1.4 加強宏觀管理,理順價格體系 針對現有流通的藥品,要進行全面的審核定價,以此來建立合理的定價體系,引導制藥企業之間正常有序的良心競爭。使制藥企業真正明白,只有通過降低成本,提高質量,才能真正立足市場,真正創造優勝劣汰的競爭環境。同時價格主管部門應反復核實生產成本,合理定價,在源頭上截斷藥品回扣。嚴格限制藥品生產企業的數目,避免重復生產,消滅藥品回扣滋生的溫床。
3.2 加強醫院監管
3.2.1 加強醫德醫風建設 要在醫院樹立典型,弘揚社會正能量,培養高尚的醫德醫風,抵制腐敗的損人利己的思想。加強醫院醫德醫風監管體系建設,健全管理機構,完善管理制度,履行管理職能,并通過多種途徑向社會進行宣傳,讓社會進行監督。
3.2.2 加強藥品采購管理 醫院應建立健全藥事委員會以及藥品采購、管理的規章制度,并保證施行。加強采購過程中的透明度。如通過招標模式,進行貨比三家,簽訂合同要公開透明,敢于接受社會各界的監督。在合同期內一旦發現某個藥品經銷公司有假藥、劣藥,或推銷人員直接對科室和醫生有“暗扣”現象,醫院立即撤銷供藥合同,而且三年內不與該單位簽訂供藥合同。
3.2.3 加強用藥監管 醫院要建立專門的藥監管辦公室,對院臨床用藥進行日常監督,重點監控新藥和貴重藥,避免醫生開大處方、貴處方。并在門診部和住院部設立舉報箱,積極接受群眾的舉報,并公開處理。
3.2.4 加大懲處力度 醫務人員從業困難,必須經過幾年甚至更長的時間進行培訓學習才能上崗就業,因此醫務工作者對自己的工作都是十分珍惜的。對藥品回扣問題的處理采取經濟處罰與行政處罰相結合的方式,該法律制裁就法律制裁,使醫務人員時刻保持危機感。
3.2.5 組建第三方組織 為了監督醫生和制藥企業的行為,國外學者還提出建立“學術醫學中心”,作為監督醫生和醫藥公司的第三方組織。該組織的成員主要來自于醫學學者和高級專業醫師組成。這個民間團體之所以能遏制醫療回扣的產生,其主要原因就是因為它有足夠的影響力,在醫學界享有較高的聲譽,能起到領導作用,并能提出有權威性的建議,向普通民眾發布及時準確的醫學信息,有效地避免了制藥企業對民眾的誤導;同時,他們也有責任培養醫務人員,給他們樹立正確的、科學的理念,這樣醫務人員就可以自主的去抵制藥品回扣行為,有效地保證了患者的利益。
3.3 完善補償機制
     完善補償機制,改變以藥養醫的尷尬局面。以藥養醫是以醫生的勞動來實現藥品的高附加值,以藥品的高利潤拉動醫院的經濟效益,維持醫院的正常運轉。以藥養醫導致了藥品生產流通領域出現的種種亂象以及行業不規范行為,伴隨以藥養醫而來的,除了養活公立醫院外,還有大面積的腐敗現象,“以藥養醫”變成了“以藥腐醫”,藥品回扣的行為隨之產生。因此,治理藥品回扣現象就必須改變醫院以藥養醫的生存模式。而改變以藥養醫的生產模式,先要解決的就是醫生的待遇問題。
     國家規定,三甲醫院的門診掛號費只準收1元,即使是專家號也才幾塊錢,醫生的付出與回報完全不成正比。而要想成為一個醫生,最少要讀5年醫科大學,而且還要往上繼續讀研,讀博,長時間、高學費,換來的卻是低工資、高風險。傷醫事件層出不窮,醫生已經變成一個高危行業,飽受社會的質疑和批判,相比一般醫生2 000多元的基礎工資,如果沒有其它收入,醫生如何保證自身的正常生活。高付出下的低回報現狀使得藥品回扣根本不能完全解決。
     完善補償機制,一是改變補助對象,財政補助應從以機構為對象轉變到以任務為對象,按承擔任務多少給予補助;二是要改變補助方式,要從補助人員經費為主轉變到以補助業務工作經費為主;三是補助的項目應從綜合項目補助轉變到單項目補助。同時切實加強服務項目的成本核算,合理測算補助基數。收入分配制度改革上,應堅決廢止醫務人員的工資、獎金與業務收入的掛鉤,轉向以工作量、工作效果的考核相聯系,規范醫務人員激勵機制。建立以崗位和職級為基礎、總額控制、分配合理的工資制度,遏制“以藥養醫”和不合理的創收機制,改善醫生的待遇水平,讓醫生的收獲與付出掛鉤,這樣才能最大限度地避免醫生收受回扣的問題。
     推進補償機制改革關鍵就是要做到補償的足額和及時。只有這樣才能徹底改變公立醫院以藥養醫的現狀,才能最大程度地減少藥品回扣行為的產生。

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