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擇期手術非計劃再次手術重返因素相關性分析

【】2015-07-20 點擊次數
胡春蘭 毛莉穎:廣東省第二人民醫院 廣東廣州 510317

擇期手術非計劃再次手術重返因素相關性分析


胡春蘭 毛莉穎
A CORRELATION ANALYSIS ON ELECTIVE UNPLANNED RE-OPERATIONS AND THE RETURN FACTORS
HU Chunlan, MAO Liying


  【摘 要】 目的 分析與非計劃再次手術有關的重返因素,為臨床科室及管理部門圍手術期質量控制提供依據。方法 研究某院2013年1月~2014年6月手術病歷,篩選出擇期手術患者發生的非計劃再次手術病例,探討非計劃再次手術發生原因及可能的重返因素與非計劃再次手術之間的相關性。結果 擇期手術非計劃再次手術發生率為0.31%,術后出血為重返手術室進行再次手術的首要原因,Ⅱ、Ⅲ類切口手術、三四級手術、術后出血、術后腸粘連與科室非計劃再次手術發生率顯著相關。結論 臨床科室及管理部門需關注圍手術期質量控制、Ⅱ、Ⅲ切口類手術的圍手術期院感控制及注重提高手術醫師的專科技術水平,以減少非計劃再次手術的發生,避免醫療糾紛。
  【關鍵詞】 重返因素,擇期手術,非計劃再次手術,相關分析

  【Abstract】 Objective To analyze the return factors related to elective unplanned re-operations, and provide scientific basis for the perioperative quality control of the clinical department and the administration. Methods Based on research on the surgery cases data in January 2013-2014 in June, we analyze the elective unplanned re-operations, discuss the causes of unplanned re-operations and the possible return factors ralated to the unplanned re-operations. Results The incidence of elective unplanned re-operations is 0.31%; bleeding is the main cause, type Ⅱ and Ⅲ incision operation, grade 3 and 4 operation. Bleeding and postoperative adhesions are significantly associated with unplanned re-operations. Conclusion The clinical department and the administration must focus on perioperative quality control, and the nosocomial infection control of type Ⅱ and Ⅲ incision operation, and improve the specialist technology of surgeons in order to reduce the incidence of unplanned re-operation and medical disputes.
     【Key words】  Return factors, Elective Unplanned Re-operations, Correlation Analysis
     【Author′s address】 Second People′s Hospital of Guangdong Province, Guangzhou, Guangdong, 510317,PRC
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.02.040

  非計劃再次手術是醫院評審評價標準的核心條款之一,也是醫院質控制指標體系中“重返類”指標之一。它被認為是術后負性事件,可有效評價醫療質量[1]。本文研究的非計劃再次手術,是指在同一次住院期間的擇期手術患者重返手術室進行再次或多次手術,與首次手術質量、術后并發癥高度相關。本文旨在探討非計劃重返手術發生率與可能的重返因素之間的相關性,進一步為臨床科室圍手術期的評價與持續改進提供幫助。
     1 資料與方法
1.1 一般資料
     研究對象為某院2013年1月~2014年6月全部住院手術患者,重返手術室發生非計劃再次手術的病例資料包括科室主動系統上報及質量管理部門從信息系統篩選出科室存在漏報反饋給科室后補報的病例。
1.2 方法
     用SPSS 13.0軟件對數據進行相關分析,篩選出與非計劃再次手術有關的可能重返因素。
     2 結果
2.1 基本情況
     共有25 230例手術患者,擇期手術患者發生非計劃再次手術79例,發生率為031%,死亡3例(379%)。男女比例為49∶ 30,中位數年齡為51歲,最小的1歲,最大的76歲。進行3次或以上手術的10例(1265%),術后3天進行非計劃再次手術的達33例(4177%)。平均住院日3149天,遠大于全院平均住院日(1091天)(p<001),平均住院費用601萬元,遠大于全院平均住院費用(155萬元)(p<001)。
2.2 非計劃重返手術因素構成
2.2.1 發生科室 非計劃再次手術發生率最高的是心血管外科(667%),其次是心胸外科(187%)、神經外科(168%)、普外二科(093%)、泌尿外科(082%),其中泌尿外科和普外二科發生的非計劃再次手術的絕對例數最多(見表1)。
2.2.2 發生病種 發生非計劃再次手術的病種居于前列的分別是經腹全子宮切除術、經皮腎碎石取石術、椎間盤切除術、甲狀腺切除術等。
2.2.3 可能的重返因素 發生非計劃再次手術的原因最多的為術后出血,其次為手術切口發生并發癥(切口脂肪液化或非感染性愈合不良等)、術后切口感染、手術操作原因或發生術后瘺(見表2)。
     非計劃再次手術中4級手術39例,3級手術29例,2級手術10例,1級手術1例,主要以三四級手術為主;手術切口類別:0類切口8例,Ⅰ類切口35例,Ⅱ類切口35例,Ⅲ類切口3例,主要以Ⅰ、Ⅱ類切口為主(見表2);手術醫生資質:主任醫師40人,副主任醫師26人,主治醫師12人,醫師1人,主刀醫師主要以高級職稱醫師為主。

表1 非計劃再次手術發生率及手術切口類別及手術級別構成

n


發生
科室

手術
總人次

發生
例數

發生率
(%)
切口類別 手術級別
        0類 Ⅰ類 Ⅱ類 Ⅲ類 1級 2級 3級 4級
產科 1 467 1 0.07   1       1    
耳鼻喉科 1 084 2 0.18     2     2    
婦科 1 620 6 0.37   1 5       5 1
骨科 1 037 7 0.68   7       1   6
泌尿外科 2 188 18 0.82 5 2 9 2   1 5 12
普外二科 1 506 14 0.93   5 9       8 6
普外一科 1 704 2 0.12   1 1   1   1  
神經外科 476 8 1.68   7   1   1 5 2
消化內科 2 140 3 0.14 3         3    
心血管內二科 519 1 0.19   1           1
心胸外科 428 8 1.87   2 6       4 4
心血管內一科 398 1 0.25   1           1
心血管外科 75 5 6.67   5           5
眼科 864 2 0.23   2         1 1
整形美容科 124 1 0.81     1     1    
合計 25 230 79 0.31 8 35 33 3 1 10 29 39

表2 非計劃再次手術重返原因構成

(n)



發生科室
重返原因
  術后
出血
切口
并發癥
(非感染)
術后
切口
感染
手術
操作
相關
術后瘺 術后腸
粘連
吻合口
問題
術后
穿孔
術后腸
梗阻
其他
產科       1            
耳鼻喉科 1                 1
婦科   4     2          
骨科 2   1 1           3
泌尿外科 15     1   1 1      
普外二科 6   2   2 1 1 1 1  
普外一科   1       1        
神經外科 4       1         3
消化內科 3                  
心血管內二科 1                  
心胸外科 6   2              
心血管內一科 1                  
心血管外科 3                 2
眼科       2            
整形美容科   1                
合計 42 6 5 5 5 3 2 1 1 9

  對手術級別、手術切口類別及重返原因與科室非計劃再次手術發生率之間進行相關分析發現,科室非計劃再次手術發生率與Ⅱ、Ⅲ類切口手術、三四級手術、術后出血、術后腸粘連顯著相關,有統計學意義(相關系數分別為:0832、0702、0807、0896、0892、0613,均p<001)。
3 討論
3.1 非計劃再次手術病例資料分析及上報監管
     目前非計劃再次手定義尚無統一標準,某院結合衛計委《三級綜合醫院評審標準實施細則》2011年版及國內外有關研究現狀,將同一次住院期間與首次手術有關的再次手術納入科室非計劃再次手術上報內容[2],并考慮到急診手術的不可預期因素較多,僅限于擇期手術患者發生的非計劃再次手術(非計劃的多次手術按1次非計劃手術統計),不包括急診手術,也不包括預期的分期分次手術。因此,擇期手術患者發生非計劃再次手術更能說明重返因素與首次手術本身的之間的關聯性,本研究中的非計劃再次手術發生率也相應相對較低[3]。
     某院非計劃再次手術主要采用科室免責系統上報及質量管理部門進一步篩查漏報病例督促科室進行補報,本研究中的非計劃再次手術科室主動上報率占88%,補報12%,無漏報現象,保證了資料來源的完整性與真實性。
3.2 非計劃再次手術一般情況分析
     本研究統計表明,發生非計劃再次手術的患者年齡偏大,近半數于術后3天內進行重返手術,二次手術后再進行三次或以上手術的例數較多,提示非計劃再次手術與手術質量及患者自身條件關系密切,導致的直接后果為患者平均住院日延長,住院費用明顯增加,患者滿意度下降(本研究中有2例涉及醫療糾紛),與醫療結果高度相關。
3.3 非計劃再次手術發生科室分析
     非計劃再次手術發生率最高的科室為心血管外科及心胸外科,其原因可能為心臟大血管手術難度較大、復雜先心病人手術復雜,以及手術病例相對較少等有關;泌尿外科及普外二科非計劃再次手術的絕對例數較多,前者發生病種主要為經皮腎碎石取石術,調查后發現可能與科室運用新技術進行手術有關;后者發生病種主要為血流豐富的甲狀腺手術,與手術操作不細致、止血不徹底有關。發生科室需提高科室人員知曉率,按規定進行系統上報非計劃再次手術病例,總結經驗,分析重返原因,對當事醫生加強臨床技能培訓等;管理部門對非計劃再次手術病歷進行監控,實時反饋,督促科室主動上報,總結分析原因,據此評價科室及醫生手術能力,對屢次發生類似的非計劃再次手術,暫停該科室開展此類手術,并降低當事手術醫師手術資格。本研究中,通過以上措施,某院2014年上半年的非計劃手術較同期已明顯降低(020% vs 037%)。
3.4 非計劃再次手術重返因素相關分析
     本研究結果提示,術后出血為非計劃再次手術重返原因中比例最高的,與國內外其他研究結果一致[4-5],與科室非計劃再次手術發生率顯著相關。發生出血的原因主要與術前評估相對不足、術中手術醫生操作不仔細、止血不徹底、術中損傷血管及術后監管及護理不到位有關,部分重返病例由于合并腎功能不全、肝硬化等,術后容易發生出血,部分病例為手術難度較大、較復雜的心血管手術。術后腸粘連是術后常見的并發癥之一,本研究中均為惡性腫瘤手術后發生,患者年齡均較大,重返手術與疾病本身相關。
     此外,Ⅱ、Ⅲ類切口手術與科室非計劃再次手術發生率也呈顯著相關性。Ⅱ、Ⅲ類切口手術感染風險較其他類手術大,本研究中的Ⅱ類切口手術主要為胃腸道食管腫瘤及泌尿系腫瘤等難度較大的手術,術后切口發生感染或愈合不良的風險較大。三四級手術與非計劃再次手術發生率也呈顯著相關性表明,手術難度越大、越復雜,手術級別越高,發生非計劃再次手術的可能性越大[6],本研究中有86%的非計劃再次手術屬于三四級手術,而發生率較高的科室手術都集中在三四級手術。
     相關分析表明,臨床科室及管理部門需關注圍手術期質量控制、Ⅱ、Ⅲ切口類手術的圍手術期院感控制及提高手術醫師的專科技術水平,盡量減少非計劃再次手術的發生,避免醫療糾紛。

參考文獻
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[5] 明星辰,方孝梅,溫國宏,等.某三甲綜合醫院重返手術現狀調查與分析[J].中國病案,2013,14(12):44-47.
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