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重癥肌無力多學科協作診治的可能性探究

【】2015-07-20 點擊次數
周瑞芳 汪雙雙 楊曉軍:廣州中醫藥大學第一附屬醫院  廣東廣州 510000

重癥肌無力多學科協作診治的可能性探究


周瑞芳 汪雙雙 楊曉軍
EXPLORE THE POSSIBILITY OF MULTI-DISCIPLINARY TREATMENT OF MYASTHENIA GRAVIS
ZHOU Ruifang, WANG Shuangshuang, YANG Xiaojun


  【摘 要】 重癥肌無力至今仍為世界性難題,其病因、發病機制仍不明確,目前仍沒有統一的診斷標準、治療方案和關于重癥肌無力的療效評定標準,以及治療上普遍存在療程長及藥物副作用大且有著諸多的用藥疑惑及禁忌。從疾病的多樣性、復雜性及用藥規范性來看,目前的診斷治療方式已不能滿足于單一的專科治療,多學科合作綜合診斷治療疾病已成為目前醫療領域的趨向。組建綜合治療重癥肌無力團隊、培養綜合優秀人才、制定并執行統一的診療規范、樹立全局的治療觀點、重視個體化治療等均有利于規范化開展重癥肌無力多學科協作診治模式。
  【關鍵詞】 重癥肌無力,多學科協作

  【Abstract】 Myasthenia gravis is still the worldwide problem, and its etiology and pathogenesis are still unclear. There is still no uniform diagnostic criteria, treatment and curative effect evaluation standard of myasthenia gravis, as well as the prevalence of a long course of treatment and drug side effects and has a lot of doubts and medication contraindications. From the perspective of the diversity, complexity, and medication disease normative point of view, at present, the way of diagnosis and treatment has not contented with a single specialist treatment. Comprehensive disease diagnosis and treatment for multidisciplinary team has become a current trend in the field of medical treatment. Comprehensive treatment of myasthenia gravis team cultivate comprehensive talents, develop and implement uniform diagnosis criterion, set up the global view, and attaches great importance to the individualized treatment, which can be standardized to carry out diagnosis and treatment of myasthenia gravis multidisciplinary collaboration mode.
     【Key words】  Myasthenia gravis,multi-disciplinary team
     【Author′s address】 The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine, Guangzhou City, Guangdong Province, 510000, PRC
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.02.038

  多學科協作(Multi Disciplinary Team,MDT)診療模式是以循證醫學理念為引導,以MDT為整合平臺,以多中心的隨機臨床研究為基礎,是一種新型的醫療模式[1]。當今的醫學學科多以發病器官、人體系統、診療手段來劃分專科,從而脫離了人體是一個有機整體的觀念,難免使學科過于孤立,過細的專業分工和同一學科亞專科的分化導致醫生只能診治一個系統內的某個疾病,這種專科化在很大程度上制約了醫學的進一步發展[2]。故結合廣州中醫藥大學第一附屬醫院治療重癥肌無力的情況并以我院2007年1月1日~2013年12月31日重癥肌無力患者作為統計對象來闡述對于重癥肌無力疾病開展多學科協作診治的可能性探究。
     重癥肌無力(Myasthenia Gravis,MG)是一種神經-肌肉接頭傳遞障礙的自身免疫性疾病 [3]。重癥肌無力患者多合并胸腺瘤、甲狀腺功能亢進、感染等情況,且易受多因素誘發危象。
     1 資料
     我院于2007年1月1日~2013年12月31日共收重癥肌無力病人512人,女289人,男223人;年齡2~85歲;住院次數為995次。其中發生危象的為173例,需有創呼吸機輔助呼吸的為104例,需入住ICU為76例。入院原因及入住科室分布詳見圖1、圖2。

圖1 入院原因分布

圖2 入院科室分布
2 開展多學科綜合治療的必要性
     重癥肌無力與其他內科疾病不同之處就是需要與外科緊密合作治療,因為重癥肌無力的治療手段之一為胸腺切除,據統計約80%重癥肌無力患者伴有胸腺肥大,約20%~25%患者伴有胸腺瘤,胸腺切除后多數患者臨床癥狀可改善,甚至達到痊愈,故凡有胸腺異常的重癥肌無力患者,原則上均應作胸腺切除[4]。在我院,需要行胸腺切除術的有43例,其中因為內科治療效果不顯著需手術治療或術前、術后需內科調整藥物用量進一步治療的有14例。而且絕大多數重癥肌無力患者多合并其他內科疾病,常見的為呼吸道感染疾病、甲狀腺功能異常等,考慮患者基礎疾病多,病情復雜,臨床專科醫師很難做到全面而系統地診治,這樣很容易導致漏診、誤診或延誤治療等可能發生,這就需要多學科的專科醫師協助診斷并制定全面而系統的個體化治療方案。
     綜合我院近7年的重癥肌無力患者,住院病例為995例,需要會診達301例,會診次數達410次,需轉科治療的為111例,詳見表1。
  可見重癥肌無力不是一個專科能夠獨立治療的,從重癥肌無力這疾病的多樣性及復雜性來看,目前的治療方式已不能滿足于單一的專科治療,必須重視開展多學科綜合協作診斷治療重癥肌無力的方向。如此不僅使患者得到系統的、規范的治療,減少醫療費用,促進病情較快康復,又可以有效地提高醫院臨床流程管理水平。

表1 2007年1月~2013年12月我院重癥肌無力會診情況

(±s)

會診科室 脾胃肌肉病科 神經內科 內分泌科 呼吸科 心胸外科 耳鼻喉科 眼科 婦科 其他專科
127 24 35 32 28 29 22 23 90

3 規范化開展重癥肌無力綜合治療
3.1 組建綜合治療團隊并培養綜合人才
     鑒于重癥肌無力的臨床特點及疾病的多樣性及復雜性,筆者認為可以在有條件的重點三甲醫院組建一個關于重癥肌無力專科診療團隊。這個團隊的建立會使醫護人員在診療疾病及處理醫患關系時,從整體著眼尋求最優目標和方法,同時也會注意搞好局部抓住重點,更為全面及集中處理關鍵問題。多學科協作團隊的人員構成主要包括團隊帶頭人、團隊聯絡人、起主要診療作用的科室團隊、相關專家團隊、專業護理團隊、術后隨訪和康復指導團隊。[5]
     例如就我院情況而言,筆者認為建立的團隊必須是一個可以實現中西結合并內外合治的診療理念的隊伍,并且需重點培養一個重癥肌無力危象診治小組,從而最大限度地提高發生危象的患者的生存質量。團隊以一位或多位治療重癥肌無力的權威專家作為團隊帶領人,加以重癥肌無力專科醫師、呼吸科、內分泌、神經內科、心胸外科醫師,而其余情況可因患者病情而異,如女性患者可能還需要婦科醫師治療婦科疾病,兒童患者需要兒科醫師指導用藥等等。除了專業醫師團隊外,還需建立一個專業的護理團隊,那是因為重癥肌無力患者病程長,部分患者可能需要長期臥床休養,而且長期服用免疫抑制劑,住院期間容易引起各類的感染,常見為呼吸道感染、口腔感染、消化道感染、皮膚感染等,且感染為重癥肌無力危象的主要誘發因素,必須引起重視。所以建立一個專業的護理團體對于患者的康復具有必要性。此外,由于中醫藥治療重癥肌無力有著不可比擬的優勢及療效,作為一所三甲級中醫院必須努力開展中醫特色治療,可以邀請本院多位名老中醫作為中醫治療方面的顧問,邀請他們定期查房,傳授中醫辨證論治的臨床經驗,制定個體化中藥飲劑等,再輔以中醫特色治療如針灸推拿、穴位貼敷、中藥熏洗等對于肌肉疾病有著明顯療效的理療措施。
     除了重視建立團隊以外,還需重視對年輕醫師的培養。因為建立一支優秀的團隊,除了形成一個共同進步環境之余,還起著領頭羊的作用,帶領年輕一輩醫師進一步學習,開拓視野,并培養其綜合的臨床診療思維。因此可以定期邀請院內及院外優秀的各專科醫師前來定期授課并培訓年輕的醫護人員,從而加強培養優秀人才。
3.2 制定并執行統一的診療指南
3.2.1 建立西醫診斷標準 雖然目前重癥肌無力已有中國專家們共識的診療方案(2012重癥肌無力診斷和治療中國專家共識)[4],但其病因、發病機制仍不明確,至今仍沒有統一的診斷標準、治療方案和關于重癥肌無力的療效評定標準,以及治療上普遍存在療程長及藥物副作用大,且有著諸多的用藥疑惑及禁忌,即使參照共識中的診療方案操作但在臨床上對該病的診斷及治療仍存在諸多問題,效果欠佳。例如在本次統計對象中,就存在個別患者在首診中不能確診重癥肌無力,而隨著病情發展最終確診的有21例,這些患者或出現周身乏力或眼瞼下垂等臨床癥狀,但通過行疲勞試驗、新斯的明試驗、肌電圖等檢查,仍不能明確診斷重癥肌無力疾病,故首診時并沒有按重癥肌無力治療,而是對癥治療處理,這樣就出現了延誤治療甚至漏診、誤診等可能的發生。
3.2.2 確定用藥標準 目前治療重癥肌無力的常用藥物大多使用激素類藥物、免疫抑制劑及抗膽堿脂酶類藥物,這些藥物普遍存在副作用大的缺點,比如引起消化道潰瘍、骨質疏松、白內障等病癥及減藥反跳現象等情況,而且這些藥物往往需要個體化用藥,什么情況下該使用糖皮質激素或其他免疫抑制劑,什么時候聯合用藥,什么時候加減藥量,什么時候可以停藥,或者胸腺切除的必要性探究等等均需要明確的標準指導臨床用藥及治療,然而目前仍沒有相關指南指導臨床用藥標準。而且治療重癥肌無力有著諸多的用藥禁忌,因為部分藥物會直接加重病情,例如部分激素類藥物(如糖皮質激素、甲狀腺素等)、部分抗感染藥物(如氨基糖甙類抗生素等以及兩性霉素等抗真菌藥物)、部分心血管用藥(如利多卡因、奎尼丁、β受體阻滯劑、維拉帕米等)等的應用。若非專科治療重癥肌無力的醫師,往往容易忽視重癥肌無力患者的用藥禁忌,例如我院就存在著一些非治療重癥肌無力專科的科室使用到普萘洛爾、美托洛爾、慶大霉素、妥布霉素等藥物。
3.2.3 制定中醫診療方案 除了制定西醫方面的診療用藥指南外,還需注重中醫藥對重癥肌無力治療的優勢,根據文獻報道及臨床實踐,說明了中醫藥治療重癥肌無力具有確切療效,且具有更為全面、個體化及副作用少的優點。例如在我院,國家級名老中醫鄧鐵濤教授認為甘溫益氣、升陽舉陷、顧護脾胃、調補肺腎是中醫救治重癥肌無力的原則大法,鄧鐵濤教授以強肌健力飲為主方對252例重癥肌無力患者治療,總有效率達98.8%[6]。而他的研究小組通過臨床對照試驗表明了中西醫結合搶救方案能夠以較低的醫療費用取得較好的臨床療效[7]。但至今仍沒有建立一個關于重癥肌無力的中醫或中西醫的診療標準及治療方案,尚沒有一個統一的中醫辨證分型標準指導本病的臨床治療。所以筆者認為這個治療重癥肌無力的團隊首要任務就是通過臨床觀察及實驗,并集眾家思想理念以制定一套符合我國患者特點及富含中西醫結合特色的規范而系統的診療方案,并樹立全局的治療觀點,發揮各自及整體優勢,以達到更高效、更節省資源及更優質的診療水平目的。
3.3 定期會議討論
     建立了綜合診療團隊后就要發揮并利用他的存在價值,例如定期進行病例討論并解決疑難問題,發表議論時還需懂得分享個人經驗心得,以求從分享的過程中收獲更多,同時不斷更新知識,調整診療方案,以求達到從每一次的討論中得出更多有意義的思想理念并不斷地從解決問題中收獲更多的臨床經驗及改革創新固有的診療方式的目的。而且患者及醫護人員集中化的形式,更為開展臨床研究提供了良好的環境。
3.4 開展個體化治療
     由于重癥肌無力有著個體差異,溴吡斯的明、激素等藥物用量因人而異,所以這個團隊應該盡量為每一位患者制定一個更為個體化的治療方案,使患者得到更為專業及優質的治療。
4 結語
     鑒于目前臨床醫師診療領域趨向專科化而患者病情趨向多樣化及復雜化的背景下,多學科、多領域互相合作必定會成為時代的主流。從重癥肌無力該疾病的多樣性、復雜性及用藥規范性來看,目前的治療方式已不能滿足于單一的專科治療,且重癥肌無力也不是一個專科就能獨立治療的,必須重視開展多學科綜合協作診斷治療重癥肌無力的方向,發揮各自及整體優勢,成立一個整體化而又個體化的診療環境。

參考文獻
[1] 曹 霖,汪曉東,李 立.多學科協作診治模式的會診流程探討 (一)[J].中國普外基礎與臨床雜志,2007,14(3):343-345.
[2] 洪志瑩,王慶林,向月應.綜合醫院學科整合的研究進展[J].現代醫院,2011,11(7):3-5.
[3] 陳灝珠,林果為,王吉耀.實用內科學[M].北京:人民衛生出版社,2013:2811.
[4] 中國免疫學會神經免疫學分會,中華醫學會神經病學分會神經免疫學組.重癥肌無力診斷和治療中國專家共識[J].中國神經免疫學和神經病學雜志,2012,19(6):401-408.
[5] 王家祥,郭立華.臨床疾病多學科協作綜合治療的思考[J].醫學與哲學:人文社會醫學版,2009,30(7):8-10.
[6] 鄧鐵濤.鄧鐵濤醫集[M].北京:人民衛生出版社,1995:65.
[7] 鄧鐵濤,劉友章,劉小斌.中西醫結合搶救26例重癥肌無力危象[J].廣州中醫藥大學學報,2004,21(5):344-348.

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