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重癥ICU中的醫院感染風險因素評估

【】2016-07-07 點擊次數
李正蘭 趙 瑩 鄧 閃:湖北省中西醫結合醫院 湖北武漢 430015
通訊作者:趙 瑩

重癥ICU中的醫院感染風險因素評估


李正蘭 趙 瑩 鄧 閃
RISK FACTORS AND PREVENTION STRATEGIES OF NOSOCOMIAL INFECTIONS IN ICU
LI Zhenglan, ZHAO Ying, DENG Shan


  【摘 要】 目的 分析醫院感染風險因素評估在重癥ICU中的應用,探討重癥ICU病房醫院感染率發生趨勢。方法 對重癥ICU病房醫院感染風險因素進行評估,并對風險級別采取相應的防控措施,將我院2013年2~12 月和2014年2~12月收治ICU 的患者的感染情況和目標性監測進行比較。結果 2013年2~12月收治745例ICU住院患者中發生醫院感染83例(1114%),97 例次(1302%),日感染率為1868‰;經風險因素評估應用后,2014年2~12月收治862例ICU住院患者中發生醫院感染51例(592%),65例次(754%),日感染率為891‰。結論 通過對重癥ICU病房高、中、低醫院感染風險因素的評估,掌握其醫院感染特點和發展規律,進行有目的地預防和控制,結合目標性監測的醫院感染數據分析,充分說明醫院感染風險因素評估在重癥ICU中的應用,可降低醫院感染率,值得臨床推廣和進一步探討。
  【關鍵詞】 感染風險因素,重癥監護病房,感染率,目標性監測,侵入性操作

  【Abstract】 Objective To assess the risk factors for nosocomial infections in intensive care unit(ICU)in order to better the prevention and control of the nosocomial infections in ICU. Method The patients who were enrolled the ICU from Feb 2013 to Dec 2013 were selected as the control group, and the patients who enrolled the ICU from Feb 2014 to Dec 2014 were set as the observation group, the risk factors for nosocomial infections were assessed and prevention and control were taken by different levels of risk of infection in the observation group. The incidences of nonsocial infections were monitored. Result In the control group of 745 patients, the nosocomial infections rate was 11.14%, the case-time infection rate was 13.02%, and the daily infection rate was 18.86‰. In the observation group of 862 patients, nosocomial infections rate was 5.92%, the case-time infection rate was 7.54%, and the daily infection rate was 8.91‰. Conclusion It is effective to reduce the incidence of nosocomial infections to assess the risk factors for nosocomial infections and take prevention and control measures in ICU.
     【Key words】  Nosocomial infection, Risk factor, Intensive care unit, Infection rate, Targeted monitoring, Invasive operation
     【Author′s address】 Integrative Medicine Hospital of Hubei Province, Wuhan, Hubei, 430015
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.12.040 

  隨著重癥醫學的迅速發展,重癥監護病房(Intensivecare unit)在診治危重患者方面發揮極其重要的作用,重癥ICU收治患者病情危重、免疫力低下、各種侵入性檢查、操作、治療及長期使用抗生素等因素導致醫院感染機會增加[1]。而且一旦發生醫院感染,病原菌耐藥情況嚴重、治療棘手,預后差、死亡率增高[2]。本研究采取醫院感染風險級別進行有效防控的方法,對我院2013年2~12月入住重癥ICU發生醫院感染患者的臨床資料進行分析,并與2014年2~12月重癥ICU醫院感染患者進行比較,有顯著性的臨床意義,現報道如下。
     1 資料與方法
1.1 一般資料
     我院2013年2~12 月重癥ICU 收治患者共745例, 其中男 413例, 女332例, 平均年齡(7235±1046)歲, 平均住院日為921 d。基礎疾病包括中樞神經系統疾病227例, 心血管疾病184例, 肺部疾病176例, 其他158例。2014年2~12 月重癥ICU 收治患者共862例, 其中男508例, 女354例, 平均年齡(7535±1214)歲, 平均住院日為603 d。 基礎疾病包括中樞神經系統疾病253例, 心血管疾病224例, 肺部疾病198例, 其他187例。
1.2 風險評估方法
     根據醫院感染風險因素評估表,結合我院重癥ICU病房實踐情況,羅列相關醫院感染因素制定重癥ICU醫院感染風險因素評估表(表1)。組織醫院感染管理委員會30人,以及重癥ICU病房全體醫務人員62人,共92人的院、科兩級評估小組,對重癥ICU病房醫院感染風險因素進行評估。通過風險發生的可能性(P)、風險發生的嚴重性(S)、風險發生后,準備程度預防控制措施(D),得出風險優先系數(RPN),再通過RPN≥18風險水平定為高,9≤ RPN>18風險水平定為中,RPN<9風險水平定為低,最后確定重癥ICU醫院感染風險級別。
1.3 監測方法
     按照衛生部《醫院感染監測規范》有關ICU 目標性監測要求, 開展目標性監測,建立ICU 日志、醫院感染目標監測登記表和感染風險因素評估報告表。ICU 日志內容包括新收治患者數、現收治患者數、患者住院天數、留置導尿管患者數、血管內置管患者數、使用呼吸機患者數。醫院感染目標監測登記表內容包括姓名、性別、年齡、床號、住院號、診斷、入住及轉出ICU 日期、危險因素、發生醫院感染情況、轉出去向等。感染風險因素評估報告表內容包括呼吸機相關肺炎感染危險評估、血管導管相關感染危險評估、導尿管相關泌尿系感染危險評估。院感專職人員每周一、三、五到ICU 參與查房, 并對監測目標進行評估,月終進行總結形成ICU 月報表。
1.4 診斷標準
     醫院感染診斷按照衛生部2001 年1月下發《醫院感染診斷標準(試行)》,經臨床表現、胸片、血液、痰液、分泌物等病原學檢查,確診并計算重癥ICU醫院感染發病率,以及對留置尿管、動靜脈插管、使用呼吸機3 種侵入性操作患者相關醫院感染率。
1.5 統計學方法
     采用計數資料進行統計描述分析,相對數主要用率和構成比表示,P<005 為差異有統計學意義。
     2 結果
2.1 醫院感染風險評估結果
     92份重癥ICU醫院感染評估表中,取90%以上的風險評估等級,定為本次研究的風險級別,見表1。
2.2 感染率
     重癥ICU病房2013年2~12月與2014年2~12月發生醫院感染率,見表2。
2.3 侵入性操作相關日感染率
     重癥ICU病房2013年2~12月與2014年2~12月發生呼吸機相關肺炎、尿管相關性感染、導管相關性血流感染的日感染率和構成比,見表3。

表1 重癥ICU病房醫院感染風險評估情況

 

風險因素
風險性評估 風險發生,準備程度
風險發生的可能性(P)
×
風險發生的嚴重性(S)
×
預防控制措施(D)

3

2

1

3

2

1

3

2

1
風險
系數
(RPN)風險
級別
非本科人員流通多   2     2       1 4
各通風過濾網保潔不及時   2   3         1 6
設備設施配置不到位   2   3       2   12
耐藥菌定值或感染 3       2     2   12
溫度及濕度不達標 3       2       1 6
手衛生不規范   2   3     3     18
中心靜脈插管 3     3       2   18
氣管切開、插管、呼吸機 3     3     3     27
泌尿道插管 3     3       2   18
無菌技術操作   2     2       1 4
無菌物品的監測   2   3         1 6
消毒劑的監測   2     2     2   6
環境衛生學監測 3       2     2   12
血液凈化系統監測 3     3         1 9
隔離病人的管理   2     2       1 4
病原微生物送檢率   2   3       2   12
診療物品交叉污染   2     2       1 4
患者基礎疾病 3       2   3     18
醫療廢物管理   2     2       1 4

表2 重癥ICU病房醫院感染率

(n,%)

ICU 時間
(年)
住院
例數
感染
例數
感染
例次
感染
率(%)
感染例
次率(%)
2013 745 79 81 10.06 10.87
2014 862 44 65 5.10 5.45
合計 1 607 123 146 7.65 9.08

3 討論
3.1 醫院感染風險因素評估
     通過重癥ICU病房醫院風險評估顯示,侵入性操作、手衛生和患者基礎性疾病等是重癥ICU 醫院感染最主要高風險因素;耐藥定值或感染、設備設施配置不到位、環境衛生學監測、 血液凈化系統監測、病原微生物送檢率等為中風險因

表3 重癥ICU病房侵入性操作相關日感染率及構成比

 

感染因素
2013年 2014年
感染例數 住院總日數 日感染率(‰) 構成比(﹪) 感染例數 住院總日數 日感染率(‰) 構成比(﹪)
呼吸機相關性肺炎 30 1 211 24.77 56.60 21 1 647 12.75 63.63
導管相關血流感染 9 1 069 8.41 17.30 4 1 430 2.79 12.12
尿管相關性感染 14 1 253 11.17 26.41 8 1 521 5.25 24.24
合計 53 3 533 18.68 100.00 33 4 598 7.17 100.00

素;病房環境管理、無菌物品的監測、消毒劑的監測及醫療廢物管理等為低風險因素。針對風險級別醫院感染委員會與科室共同制定相關感控措施,并采用目標性監測和感染病例的監測,在同比和環比上有明顯的改善。
3.2 預防控制措施
3.2.1 加強培訓學習
     對ICU 醫護人員醫院感染相關知識的培訓, 制訂重癥ICU醫院感染的控制措施及操作規程, 規范醫務人員操作行為[3]。由于ICU 收治的危重癥患者比較集中, 各種侵入性操作頻繁, 醫護人員多, 診療操作多, 工作量大等多種因素, 導致醫院感染風險增加。因此, 我們注重醫務人員慎獨意識的培訓,從理論標準到實踐操作,從培訓講座到現場督導,逐步將各項操作規程、消毒隔離措施、無菌觀念及消毒技術規范的等形成一種感控文化,潛移默化影響著每位醫務人員的診療行為。
3.2.2 規范診療流程
     針對各種侵入性操作,首先正確掌握適應證,規范操作流程,避免或減少操作損傷,嚴格無菌操作和消毒隔離措施。從表3中看到2013年呼吸機相關肺炎的日感染率(2477‰)居首位,文獻中指出ICU 機械通氣患者的集束化護理降低VAP 的發生起到重要作用[4],我院采取床頭抬高40°;每日喚醒并評估是否可以脫機;嚴格的手消毒、呼吸機螺紋管一次性使用,每周更換1次,有污染時隨時更換;保護胃腸粘膜且盡量避免質子泵抑制劑的使用等五項集束化方案來控制VAP 的發生率。導管相關性血流日感染率(841‰),我院采取置管前評估,置管時落實五定,定置管室、定部位、定操作人員、定導管、定消毒滅菌劑,置管后密切觀察局部情況和全身癥狀,嚴格執行無菌操作。尿管相關性日感染率(1117‰),采取置管期間每天落實會陰護理,必要時進膀胱沖洗。對使用呼吸機、中心靜脈置管和留置導尿的患者每日評估并記錄繼續留置的必要性,縮短各種插管的留置時間, 有效預防和控制ICU 患者醫院感染的發生。
3.2.3 規范手衛生
     從表1中可見手衛生不規范為ICU感染中的高風險因素。醫護人員手衛生質量好壞與醫院感染發生率是正相關的,有效的洗手、保持手部衛生可以清除手上99% 以上的各種暫住菌,切斷通過手傳播感染的途徑[5]。我院ICU規范了手衛生設備與設施, 同時在重癥ICU成立了手衛生監控小組,由感控科專職人員、科室副主任、護士長及院感質控醫生和護士組成。宣傳和培訓手衛生相關知識、制度、措施。感控專職人員每周一、四參加重癥ICU的晨間交班,并會同小組成員一起考核醫務人員手衛生的知曉率和督導手衛生的依從性,進行現場反饋和整改,使手衛生規范落實到位,控制了病原菌傳播主要途徑。
3.2.4 控制多重耐藥菌
     從表1中可見耐藥菌定值或感染風險的嚴重性和可能性度很高,但能通過很多預防控制措施使其風險級別為中級。控制多重耐藥菌感染因素的發生是重癥ICU工作的重點,針對高危人群、高危病房和其他高危因素萄球菌屬,與國內其他研究略有差異,主要考慮可能為地域因素影響[6]。所以重癥ICU嚴格執行抗藥物分級管理制度和提高病原微生物標本質量和送檢率的措施,根據患者住院時間、全身情況、細菌培養及藥敏結果、感染的部位及近期重癥ICU細菌的耐藥性和流行趨勢合理用藥[7]。2013年8月發現1株MRSA多重耐藥菌后立即采取單人病室管理、固定專人護理,嚴格落實的ICU 病房準入制度,加強醫務人員的手衛生,在接觸感染患者的傷口、創面、血液、體液、分泌物、引流液、排泄物時戴手套,必要時穿隔離衣。規范侵入性操作,做到與患者直接接觸的器械、物品,如血壓計、聽診器、體溫計專人專用,用后及時消毒,呼吸機管路等復用醫療用品用后集中到消毒供應科進行規范的清潔、消毒、滅菌。做好終末處理工作,床

(下轉第121頁)(上接第118頁)
單、被褥等物品用床單位臭氧消毒機消毒。從而避免了多重耐藥菌的大面積流行,有效清除了多重耐藥菌。
3.2.5 開展目標性監測和環境衛生學監測
     從表3中可見,目標性監測能及時準確的反應重癥ICU高風險因素的感染情況。ICU 患者多病情復雜、危重,一旦發生醫院感染,就會加重患者原發病,使病情復雜惡化,引起多器官功能衰竭,增加患者死亡率;又由于ICU 患者流動性大,常會隨著患者轉出而造成醫院感染的流行。因此,開展ICU 住院患者醫院感染目標性監測能準確、實時掌握醫院感染的感染部位分布、相關危險因素、細菌譜、耐藥譜等特點[8]。及時尋找感染的發生原因,有效地預防和控制醫院感染,同時了解重癥ICU 病房醫院感染的發生趨勢。再通過環境衛生學監測,可及時了解重癥ICU的環境、空氣質量,無菌物品、滅菌劑和消毒劑的有效值,來及時控制醫院感染的風險因素。在今后的工作中,充分發揮目標性監測的作用,對高危人群進行重點監測,為有效地降低ICU 感染率而繼續努力。

參考文獻
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