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規范管理 信息保障 不斷提升醫院醫保管理水平

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王 琦 劉 彥 任家順:重慶市新橋醫院 重慶 400037
通訊作者:任家順

規范管理 信息保障 不斷提升醫院醫保管理水平


王 琦 劉 彥 任家順
STANDARD MANAGEMENT INFORMATION ASSURANCE UPGRADE THE MANAGEMENT LEVEL OF HEALTH CARE
WANG Qi, LIU Yan, REN Jiashun


  【摘 要】 為適應醫療保險制度要求,醫院通過建立完善、有效的醫療保險管理組織和臨床科室醫保管理指標,通過信息化手段實現全程、實時的監控,與醫療質量考評全面掛鉤,實現客觀公正的評價,更好地為參保人提供優質的醫療服務。本文就管理組織、醫保制度、考評體系、信息保障等方面,結合醫院實際,初步探討了相關做法和體會。
  【關鍵詞】 醫院管理,醫療保險
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.11.052 

  醫療保險制度的改革,是我國完善社會保障制度與國際發展接軌的一項重要舉措。2014 年,職工醫保、城鎮居民醫保和新農合三項基本醫保參保率穩定在 95%以上[1]。隨著醫療保險制度的建立和城鎮居民基本醫療保險的覆蓋面的不斷擴大,隨著基本醫療保險的全面覆蓋,醫院服務的醫保對象正在得到逐漸擴展。我國的醫療保障體制改革將有望實現政府承擔公共衛生及全民基本醫療的醫保模式[2]。
     社會醫療保險是保證基本醫療,根據國家新的政策要求,醫療保險中心對醫院的醫療費用實行總額控制。各級定點醫院只有通過規范醫療保險管理,健全醫保管理組織,建立醫保考評制度,提供讓參保患者滿意的醫療技術和服務質量及良好的費用控制,才能提高參保患者的滿意率,在提高醫療保險管理工作效率的同時,也能讓醫保經辦機構滿意,最終達成醫、保、患三方共贏,共建和諧社會[3]。下面就我院醫療保險管理實踐作簡要介紹與探討。
     1 做法
1.1 建立管理組織,健全管理制度,確保醫保管理落實到位
1.1.1 建立健全三級醫保管理網絡 醫院成立了以院長為主任委員的“醫保管理委員會”,醫教部作為業務主管機關,下設醫保科作為醫保管理的職能科室,各臨床科室均成立了以科室主任為組長的醫保管理小組,并設立了醫保專管員,形成了院領導-機關職能部門-各臨床科室“三位一體”的醫保管理立體網絡,確立了主要領導親自抓、分管部門全力抓、臨床科室全面抓的組織管理模式,為實現醫療保險的規范化管理、提高醫保管理的科學化水平提供了有力保障。
1.1.2 建立健全醫保系列規章制度 根據醫保相關管理要求和規定,醫院制定了相應的醫保管理工作崗位職責16項、規章制度21項、管理流程12項。做到了職責上墻、制度成冊、流程明晰,通過健全的規章制度確保醫保管理全面有效。
1.2 創新管理舉措,建立考評體系,確保醫保管理規范有序
1.2.1 建立醫保質量考評體系,實施“一跟三定六查”環節質控,做到了醫保管控常態化 建立了包括醫保政策宣傳培訓、醫保標識統一規范、規章制度執行監督、醫療文書質量控制、診療過程管理、合理用藥管理、醫保控費管理8大類21個指標,涵蓋醫保服務管理全部環節的醫保質量考評體系,實行了月考評、量化評分,結果與科室績效掛鉤,納入科室領導任期考評,通過質量考評體系將合理醫療、合理用藥、合理檢查落到實處。實施“一跟三定六查”環節質控。一跟:從醫保患者入院到出院全過程跟蹤管理;三定:定人、定科、定期督查;六查:一查是否對患者宣講醫保政策,二查是否有冒名、掛床住院,三查住院標識是否規范、自費項目是否簽字確認,四查相關病歷文書資料和收費三單是否完整、一致,五查臨床診療項目、醫囑、計價及住院費用管理是否規范,六查是否按醫保政策合理診療、出院帶藥是否規范。
1.2.2 建立培訓制度,實施“全方位全面全員”培訓機制,做到醫保政策學習經常化 醫院實行了集中培訓與分科培訓、新員工培訓與規范化培訓、崗位培訓與專題培訓相結合的“全方位全面全員”培訓機制,使醫保政策、要求、規定人人知曉,人人宣傳,人人遵守,大大減少了不合理檢查、不合理用藥以及過度醫療等行為。醫院還建立了醫保工作例會制度,并通過住院總醫師例會、院周會、科務會等形式,定期總結、分析、通報醫保管理情況,做到了醫保政策的宣傳和培訓經常化。
1.2.3 狠抓醫護質量管理,實施“四全”優質醫療服務,保證醫保患者救治質量和水平 ①抓質量管理機構的建立健全。醫院除設有醫保科外,還設有醫療科、質量管理科、護理部等部門、科室,在開展全院質量控制的同時,特別注重醫保患者醫療服務的日常檢查、全面質控。②抓日常質量管理的常態化。醫院通過開展日檢查、周考核、月考評等檢查活動,對醫保患者診療質量及管理制度落實實施檢查,通過定期通報、落實獎懲等,保證各項質量管理措施落實到位。堅持開展首診負責制、臨床路徑管理、臨床藥師下臨床、臨床用藥月點評通報、疑難病例、危重病例討論、多器官疾病病“多學科”聯合會診制度,確保醫療質量,醫院每年組織疑難危重醫保患者全院、全市討論數百次。③抓專項自查推進質量管理。根據國家及軍隊醫政管理要求,結合醫院管理實際情況,醫院先后開展了多項自查整頓活動,主動找不足、找缺陷,不斷提升醫保患者醫療服務質量和水平。近2年來,醫院開展了醫療核心制度檢查、抗菌藥物臨床合理使用專項整頓、基礎醫療服務質量檢查、醫療安全分析、醫療技術分級準入等7大自查整頓活動,進一步提升了醫療質量,出院診斷符合率均在97%以上,而平均住院日在12天左右,并在不斷縮短。④抓“四全”服務促進管理。醫院深刻領會國家“三好一滿意”活動精神,全面貫徹等級醫院評審、百優醫院創建等標準要求,不斷深化“全員、全面、全優、全程”的四全服務理念,主動開展醫德醫風專項整頓、優質服務月、紅色軍醫行動、物價自查等8大專項活動,提升醫療服務品質。規范醫療行為,規范醫療收費,2010年,醫院醫保患者滿意率95%,2011年,醫保患者住院滿意率97%。
1.2.4 狠抓費用管控,實行“分科定額、動態監控、月度考核、重點督導”的醫保費用管控措施 推行在合理醫療、高水平醫療救治質量基礎上的嚴格醫保費用管控,根據醫保中心給予醫院的經費總額和相關考核指標,實施了醫保費用分科定額、超額處罰,醫保指標每月分析、每月考評、缺陷扣分,針對門診費用、住院次均費用、次均住院時間、藥品費用占統籌費用比例、自付費用占人均費用比例、統籌報銷費用等6個重點項目,采取動態監控、專家督導考評、違規重處等一系列以費用管控為主的醫保管理措施,實現了在合理醫療前提下的醫保費用科學管控。
1.3 研發醫保專用信息管理系統,有效提升了醫保管理的質量和效率
     病案作為臨床醫生對患者診斷、治療、康復等整個醫療過程的真實記錄,是具有法律效力的文字性材料,已日漸成為醫療保險機構進行醫療費用考核和支付的重要依[4]。為保證醫保管理實時、動態、規范、便捷、高效,我院依據醫保目錄和醫保管理要求,2007年自主研發三大醫保管理信息系統平臺, 包括三大部分:①住院醫保管理信息系統,其主要功能有醫囑自動提示與警示,輔助醫療決策支持,醫療信息與費用查詢,診療過程及費用實時監控。通過這套系統,較好實現了醫保費用使用透明、公開,超目錄、超范圍、超時程、超適應癥的用藥和檢查的管控,入院、出院指征的合理把控,以及項目檢查知情同意等。②特病醫保管理信息系統,其主要功能有特病病人身份自動認證提示,超限處方、醫囑自動警示,拒絕開處方、開申請單,日超量處方警示,單月累積超量處方警示,通過該系統,成功做到了管控高效,杜絕人為錯誤。③抗菌藥物使用分級管理系統,將抗菌藥物分為三級,實行分級授權管理,三級嚴格管控,確保抗菌藥物的使用科學、合理、規范,保證了合理用藥、合理醫療、有效降低了患者的費用,減輕了患者負擔。醫院自主研發的三大醫保管理系統,自2008年投入使用后,收到了較好效果。多家軍地醫院來院參觀學習,實現了推廣應用。
     2 體會
2.1 健全的醫保管理體系是提高醫保管理水平的保證
     經過多年的實踐,我院醫保管理組織經歷了從醫療科專人負責到現在的院領導-機關職能部門-各臨床科室“三位一體”醫保管理立體網絡,確立了主要領導親自抓、分管部門全力抓、臨床科室全面抓的組織管理模式,真正做到了醫保工作領導重視、分級管理、嚴控環節、全員參與、齊抓共管、上下聯動、落實到位。
2.2 建立科學合理的醫保考評指標是提高醫保管理水平的堅實基礎
     針對住院次均費用、藥品比例、自付比例等重點醫保考核指標,制定了科室的醫保目標責任書,每月、每季度通報,使科室各級醫務人員都能將醫保指標時刻記心中,在日常醫療管理中自覺提高醫保執行力[5]。
2.3 現代化的信息系統是做好醫保管理的有力保障
     僅僅依靠人力管理是遠遠不能滿足現代醫保管理要求的, 現代化的信息系統是醫保管理的有力保障,醫院領導必須清楚看到這一點,在醫保管理信息化系統建設上必須舍得花錢,花大錢,這才是花錢花在刀刃上,也將為醫院帶來巨大的經濟效益與管理效益。
     隨著國家醫療改革的不斷深入,醫療保險制度不斷完善,人民群眾不斷獲得更多的醫療保障,全民醫保的時代已經來臨[6]。醫院作為醫療保障的服務提供者必須嚴格遵守國家的醫療保險制度,制定符合醫院實際的一系列規章制度和醫保管理指標,堅持制度化、精細化、科學化、信息化管理,不斷提升醫院的醫保管理水平,方能更好地為廣大人民群眾的醫療健康服務。

參考文獻
[1] 魏丹丹.醫院醫保管理工作的實踐與體會[J].現代醫院,2014,14(12):129-130.
[2] 雷海潮.實現人人享有基本醫療衛生服務的關鍵問題探討[J].衛生經濟,2008(5):3-5.
[3] 姚 兵.談醫療服務質量管理[J].中國醫院管理,2006,26(6):53.
[4] 李廷珊,陳純真,丁 惠.淺談病案在醫保中的作用[J].現代醫院,2013,13(4):117-119.
[5] 聶五英.醫院如何降低醫保患者支付比例[J].實用預防醫學,2003,10(4):618.
[6] 文光慧,喬嶺梅.醫院醫保管理現狀調查分析[J].現代醫院,2012,12(9):72-75.

 
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