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周圍血管損傷的類型及其手術編碼原則分析

【】2016-07-05 點擊次數
黎鳳英 溫慶輝 何玉燕 閆 寧:東莞市人民醫院 廣東東莞 523000 

周圍血管損傷的類型及其手術編碼原則分析


黎鳳英 溫慶輝 何玉燕 閆 寧
TYPES OF PERIPHERAL VASCULAR INJURIES AND CODING PRINCIPLES OF THE SURGERIES
LI Fengying, WEN Qinghui, HE Yuyan, et al


  【摘 要】 目的 探討周圍血管損傷的類型,分析其手術編碼原則,以便更準確地對周圍血管損傷手術進行編碼分類。方法  本研究中我們對周圍血管損傷的類型以及各類型周圍血管損傷所采用的具體手術方式進行分析,結合手術編碼類目,淺談周圍血管損傷的手術編碼原則。結果 周圍血管損傷可根據病因及損傷情況進行分類,不同損傷的類型和程度可選擇不同的術式,對手術編碼產生影響。同時,病變血管的定位、采用的材料和入路均可影響手術編碼。結論 正確的編碼依賴于臨床醫師和編碼人員了解手術編碼的原則,并進行相互配合。
  【關鍵詞】 周圍血管損傷,手術編碼分類,原則,ICD-9-CM-3編碼
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.07.056

  周圍血管損傷是外科工作中常見的一種損傷性疾病,常需要緊急處理[1]。患者可因失血導致肢體灌注不足,同時出血量較大壓迫周圍血管神經會加重遠端組織的缺血缺氧。如缺血不能在6小時內恢復,可導致軟組織發生不可逆的變形和壞死,使肢體發生嚴重的永久性的功能喪失[2]。后期因血管損傷所致失血性休克及急性腎衰竭等嚴重并發癥可以致人于死地[3]。對于外傷性患者,在清理傷口同時,迅速地了解有無血管損傷是首要之重,而外科手術全程,了解有無醫源性血管損傷也是極其必要的。
     在醫療工作中,各種手術操作同疾病一樣是全面描述患者在院所獲得的醫療資源狀況,了解本次就診過程中病情的重要信息資源[4]。為了規范醫療病案管理,保證醫療信息的全面性和完整性,方便醫療的統計,要求病案工作人員對手術操作進行準確的編碼分類。本文對周圍血管損傷的類型及其手術編碼原則進行分析,現總結歸納如下:
     1 資料與方法
     對周圍血管損傷病例進行分類分析其特點,對照周圍血管損傷相應的手術編碼分析其編碼原則。
1.1 周圍血管損傷分類
1.1.1 按病因分類可分為 ①銳器傷 如刀傷、刺傷、玻璃傷等,這類傷口一般為小裂口,損傷血管具有切緣整齊、創口較小可直接縫合的特點。②挫裂傷 如車禍、擠壓傷等,這類血管損傷一般較嚴重,受損血管較長,血管結構及內膜受到擠壓破壞,難以恢復,臨床上常對損傷的周圍血管采取手術去除或者血管移植術。③醫源性損傷 醫源性血管損傷是指在某些手術操作過程中,由于治療的必要或者手術操作不可避免地導致了手術區域的血管損傷,常根據血管的位置及重要性行血管結扎術或損傷后再縫合術。④繼發性動靜脈瘺[5]或假性動脈瘤[6-7]常繼發于血管損傷后或者是其他原因所致血管內血栓形成,未經及時的處理或處理不當所致。⑤特殊性損傷 如槍傷、燒傷、炸傷等,這類血管損傷程度參差不齊,可以只是一小段血管損傷或者是部分血管缺損,也可以是一大片血管不規則損傷。輕者可以將血管修整齊,進行縫補,重者需行血管移植再建。
1.1.2 按血管損傷情況進行分類[8-9](也有研究者把這種分類方式歸為按病變性質或病理分類) ①血管斷裂 包括血管部分斷裂和血管完全斷裂。血管部分斷裂時由于血管不能回縮,出血常不會自行停止,如外來鈍性暴力刺激導致的動脈挫傷即常為動脈內膜乃至中膜斷裂。而血管完全斷裂時血管回縮,血管斷裂端出血時血小板聚集形成血栓,出血可自行停止,但由于血運的中斷,損傷血管供應的遠端組織器官也會發生缺血缺氧或回流障礙。以上兩種情況均需進行外科手術處理。②裂孔性損傷 裂孔性血管損傷顧名思義為各種原因所致周圍血管形成小裂孔,可為單個或多個裂孔,如槍傷、碎石、鋼鐵等貫穿所致血管損傷。③動靜脈瘺 當鄰近的動靜脈同時受到損傷時,動靜脈間的壓力梯度可使動脈血流向靜脈,形成損傷性動靜脈瘺,致使動脈遠端組織灌注不足。④假性動脈瘤 又稱血腫,繼發于動脈挫傷或動脈部分斷裂后,損失的動脈出血形成血腫,如未及時處理,隨著時間的遷移,血腫的外層形成纖維組織,而內側由于動脈血流的沖擊,與動脈仍保持相通,形成假性動脈瘤。
1.1.3 其他可按損傷的血管位置或名稱對周圍血管損傷進行描述和統計,一般只作為手術操作及臨床資料記錄時用,不作為常規分類。而臨床上,周圍血管損傷各種分類存在一定的交叉性,如進行動靜脈穿刺等有創操作后形成的上肢動靜脈瘺或者股動脈假性動脈瘤,病因上可歸于醫源性損傷、繼發性動靜脈瘺(繼發性假性動脈瘤),按血管損傷情況又可直接歸于動靜脈瘺(假性動脈瘤)。在實際工作中,對周圍血管損傷進行分類常同時結合病因及血管損傷情況。
1.2 周圍血管損傷對應手術編碼及其分析
     目前,我國主要采用《美國國際疾病分類臨床修訂第三卷》(簡稱ICD-9-CM-3)[10]進行手術編碼,其分類核心主要為手術部位+術式。ICD-9-CM-3分類中,各種周圍血管損傷手術的對應編碼主要在類目38和39,其亞目的設立主要依據手術的具體血管和采取的術式(切除或重建方式)而來[11]。下面將詳細介紹手術編碼的亞目設立及如何快速地找到周圍血管損傷各種手術所對應的編碼:
     38.0 血管切開術 手術主要目的為對損傷的血管進行探查和手術再通,亞目包含栓子去除/取出術、異物去除術、重要動靜脈(如主動脈、肺動脈、下腔靜脈等)探查術。38.02-39.09主要排列順序從上而下與血管解剖部位呈一定關聯性,總結為:頸動靜脈-上肢血管-胸腹部主要大血管(腹主動脈、主肺動脈、上下腔靜脈、腸系膜上下動靜脈、腎動靜脈、門靜脈、髂動脈等)-下肢血管。
     38.1 血管(動脈)內膜切除伴或不伴補片修補術 損傷血管一般為重要的大動脈血管。亞目38.10-38.19排列順序從上而下同樣與解剖部位相關為:頸部-主動脈、鎖骨下動脈-腸系膜動脈-髂動脈-下肢動脈。
     38.2 術中對血管進行操作性檢查 38.21、38.22、38.23分別為血管活組織檢查、經皮血管鏡檢查、血管內光譜分析。
     38.3 血管部分病損切除伴吻合術 含動靜脈瘤、血管畸形、假性動脈瘤切除。亞目38.30-38.39從上而下同樣與解剖部位相關,即為從顱內至下肢對應排列,而同一根血管的各種病損或伴行的同名動靜脈常常相鄰。
     38.4 血管部分病損切除伴置換術 血管置換分自體血管置換和人工血管置換,同一血管采用自體血管或人工血管置換常為不同的排列上相鄰的手術編碼,亞目38.41-38.49從上而下按人體解剖部位的顱腦至下肢排列而來。
     38.6血管部分切除術 含病損切除和動靜脈畸形及動脈瘤切除。
     38.8 血管外科閉合術 含血管結扎術和一小部分為控制出血進行的栓塞術。
     39.0-39.2血管之間進行分流術或搭橋術,含自體血管搭橋和人工血管搭橋。
     39.3 血管縫合/吻合術 
     39.50 經皮腔內血管成形術39.51動脈瘤的夾閉術;39. 52為動脈瘤修補術;39. 53為動靜脈瘺修補術;39.54 為夾層動脈瘤開窗術39. 56 - 39. 58 血管修補術 含組織補片修補術、補片成形術、合成補片修補
     39.7主要為血管內栓塞術等血管內操作
     39.8 主要為血管內支架植入術
     2 結果
2.1 ICD-9-CM-3查找規律
     ICD-9-CM-3目錄下各個編碼對應的手術組成為:(入路+)病變解剖位置+病變性質+術式(+使用材料)。編碼人員在對手術操作進行編碼查找時,應根據臨床醫師的實施的手術名稱,仔細查找手術記錄,第一步根據病變性質,確定術式,這里常包含入路途徑在內,找到相對應術式的亞目錄,如血管切開術、血管結扎術或者血管置換術等。其次,在術式對應的亞目中,通常按血管的解剖位置從上而下進行排列,據此規律,我們可以快速地找到損傷周圍血管,再結合病變性質,在各術式相對應的亞目錄中找到對應小亞目。在周圍血管損傷中,病變性質是指血管損傷為動脈內膜損傷、血管裂開或者是假性動脈瘤動靜脈瘺等。前兩步已可進本確定手術操作所在大體位置,再根據手術中是否使用材料,實用的是何種材料。按照上述方法,編碼人員即可快速準確地找到對應的手術編碼。
2.1 周圍血管損傷的手術及其對編碼分類的影響
2.1.1 對懷疑周圍血管存在損傷的患者,通過臨床表現及體征和手術仔細探查,臨床醫師對損傷的血管進行定位,并對傷情進行評估,根據傷勢的嚴重程度和血管供血的重要性,選擇合宜的術式[12]。選取的具體術式是決定手術編碼的主要因素,也是對手術操作進行編碼的核心。同一根血管采取的手術方法不同,其對應編碼會不同,以股動脈損傷為例:單純股動脈切開取栓術為38.0,股動脈內膜切除術為38.1,股動脈血管切除吻合術為38.3,股動脈部分切除伴人工血管置換術為38.4,股動脈與其他血管如髂動脈、主動脈進行搭橋則為39.2,股動脈吻合術為39.3等。如動脈瘤或者動靜脈瘺,即可采取病損切除再吻合,也可采用手術夾閉,但兩者編碼不同,前者編碼為38.3,后者為39.5。
2.1.2 其次,同一術式選擇的材料不同,對編碼同樣存在影響,如血管置換術,同一根血管采取的是人工血管置換和自體血管置換通常為兩個相鄰的手術編碼,同樣的情況還存在于人工血管搭橋或者是自體血管搭橋、合成補片修補或者是組織補片修補。因此,對病案編碼工作人員來說,在對手術操作進行編碼時,不僅要參照臨床醫生的手術名稱,還需要詳細閱讀手術記錄,進行核實。
2.1.3 手術入路也影響著對手術操作進行編碼分類同樣有,對大部分外傷性周圍血管損傷來說,采取的都是開放性手術方式,但對某些已明確病損的,可采取微創方式[13],如39.5即為經皮血管內成形術。
3 討論
     周圍血管損傷是外科工作中常見的一種損傷性疾病,如未及時干預治療,可引起患者死亡[14]。因此,對該類患者應及時行相應的手術治療。完整的手術名稱是ICD-9-CM-3對手術操作進行對應編碼的主要根據,它包括手術區域的入路、解剖部位、具體術式、采用的手法或器械以及疾病性質[15-16]。手術操作名稱中的任何一個組成成分都可能影響到手術編碼[17-18]。對周圍血管損傷相關手術操作進行準確地編碼有賴于臨床醫師與病案編碼工作人員的共同努力。
     接診到周圍血管損傷患者或者高度懷疑血管損傷患者時,臨床醫師應詳盡地了解患者的病因、臨床表現及體征,結合體查,定位損傷血管,根據血管損傷情況選擇合宜的術式,手術記錄中要描述手術入路方式、損傷的血管及病變性質,寫明進行手術為縫合/吻合術還是結扎術等,如采用材料進行縫補或置換術,是自體組織還是人工合成的血管/織片。而編碼工作人員應掌握手術編碼原則,結合手術名稱及手術記錄,了解手術的具體情況,對各手術操作進行快速準確的命名[19]。
     最后,有必要在編碼人員與臨床醫師之間建立溝通和交流渠道。一方面,對臨床醫生進行編碼方面的專業知識培訓,宣傳規范手術名稱及詳盡的手術記錄對手術編碼的影響和重要性。另一方面在臨床醫師的指導下,幫助編碼人員高效地閱讀手術記錄,學習有關周圍血管損傷的外科手術知識,熟練掌握周圍血管手術的分類原則,提高自身的編碼水平。

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