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某院錯位病案原因分析和對策探討

【】2015-07-24 點擊次數
基金項目:中山市衛生局新技術新項目(編號:2013T010)
陳鐘濤:中山市陳星海醫院 廣東中山 528415

某院錯位病案原因分析和對策探討


陳鐘濤
REASON ANALYSIS OF DISLOCATION MEDICAL RECORDS AND RELEVANT COUNTERMEASURES
CHEN Zhongtao


  【摘 要】 目的 對錯位病案發生原因進行分析,不斷整改病案管理整個環節,探討降低錯位病案發生率的對策。方法 收集某院2010年1月~2014年1月無意中或需要提供病案時發現的錯位病案177份,對發生原因進行整理分析,采用電子簽名檢測系統、色標、條碼管理病案。結果 177份病案中142份因看錯號碼放錯位置;15份因再次住院歸檔時放錯病案袋;20份因兩本病案疊在一起歸檔放錯位置。在實施整改后,2010~2013年病案錯位率分別為0.44%、0.27%、0.11%、0.01%。2010年1月~2014年1月共有病案89 108例,發現錯位病案177份,錯位病案發生率為0.20%。2010~2013年病案錯位率呈逐年下降趨勢,各年度間比較差異有統計學意義(p<0.01)。結論 導致病案錯位的原因很多,只有在病案管理過程中不斷的發現問題,采取有效的管理方法解決問題,才能達到病案管理零差錯,最大效率地發揮病案作用。
  【關鍵詞】 錯位病案,原因分析,對策

  【Abstract】 Objective Though conducting reason analysis on dislocation medical records, continue to rectification in each link of medical records management, study how to reduce the incidence of dislocation medical records. Methods 177 dislocation medical records were collected in our work in our hospital from 2010 January to 2014 January. We take electronic signature detection system, color, and barcode to manage medical records. Results Among dislocation 177 medical records, there were 142 dislocation cases misplaced because of wrong numbers; 15 dislocation cases misplaced because of filing into the wrong case bags while rehospitalized; 20 dislocation cases misplaced because of the two adjacent cases stacked together. After the rectification of each link in medical records archiving, the dislocation rate from year 2010 to 2013 were 0.44%、0.27%、0.11% and 0.01%. From January 2010 to January 2014, 177 misplaced medical records were found in a total of 89,108 medical records cases. The medical records dislocation rate was 0.20%. Medical records dislocation rate showed a declining trend from 2010 to 2013, and the dislocation rate of medical records decreased year by year (p<0.01). Conclusion There are many reasons leading to dislocation medical records. Only by summing up experience constantly, finding the problem and adopt effective management method to solve the problem, we could achieve zero error and a maximum efficiency of medical records.
     【Key words】  Dislocation medical records, Analysis, Countermeasures
     【Author′s address】 Chen Xinghai Hospital of Zhongshan City, Zhongshan, Guangdong, 528415
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.06.057

  病案是醫務人員醫療活動系統的原始記錄,具有醫療、科研、教學、法律、報銷等多方面價值。病案歸檔指的是根據病案號碼將病案按照一定的順序進行系統性的排列,當其它部門、科室需要使用病案時隨時可以獲得。但在日常工作中發現,病案歸檔通過人工進行,在病案回收、抄封、整理、裝訂、上架及借閱過程中難免出現人為差錯,錯位歸檔難以避免,這也是長期困擾著各大醫院的一個待解決的難題。本研究通過整理歸納2010年1月~2014年1月發現的177份錯位病案,分析病案錯位原因,制定相關應對策略,有效地降低了病案錯位發生率,現報道如下。
     1 資料與方法
     收集某院2010年1月~2014年1月期間,無意中或需要提供病案時發現的錯位病案177份,根據病案袋上資料進行歸類整理,統計獲得病案方式及放錯位的情況,所得數據采用SPSS 19.0軟件進行統計分析,各年度錯位病案發生率采用卡方檢驗,設定檢驗標準為0.05,當p<005時,組間差異有統計學意義。
     2 結果
2.1 錯位病案發生情況 2010年1月~2014年1月共有病案89 108例,發現錯位病案177份,錯位病案發生率為0.20%。2010~2013年病案錯位率呈逐年下降趨勢,各年度間比較差異有統計學意義(p<0.01)。見表1。
2.2 病案錯位原因分析 142份(80.2%)因看錯號碼放錯位置;15份(8.5%)因再次住院歸檔時放錯病案袋;20份(11.3%)因兩本病案本身太薄,疊在一起裝訂沒有發現,從而導致錯位發生。

表1 2010年1月~2014年1月錯位病案發生率

 

時間
(年)
住院病
案數(份)
錯位病
案數(份)
錯位
發生率(%)
2(與上一
年度比較)
p
20 10 20 703 91 0.44    
2011 21 704 58 0.27 8.986 0.003
2012 23 295 25 0.11 15.606 0.000
2013 23 406 3 0.01 17.401 0.000
合計 89 108 177 0.20    

3 對策及討論
     病案歸檔是病案科日常管理工作的重中之重,是對病案科工作情況評價的重要標準[1]。在平時醫院的運作中,當有關部門、科室需要使用病案時,必須及時找到。一旦病案錯誤歸檔上架,基本上就變成了“死病歷”,等同病歷丟失,對病案利用以及病案管理質量造成不可彌補的損失,尤其是在發生醫療糾紛時對醫院極為不利。
     通過研究整理2010~2014年期間產生的錯位病案,發現造成病案錯位歸檔上架的原因主要有以下幾點:①病案基數大,使用頻繁。病案歸檔工作的價值是通過服務實現的。近年來,隨著社會的進步,病案使用頻率越來越高。每年都有廣東省衛生廳專項檢查、中山市衛生局、市社保局、市物價局、輸血(及抗菌素使用)專項檢查、愛嬰醫院復查、教學醫院復查、創建等各部門來該院查閱病案、檢查工作;每天有大量患者需要復印病案、檢查單,各臨床科室、醫務人員借閱病案的頻率也較高,這使得病案反復從病案架上取出、放入,錯位病案發生率也隨之增高[2-3]。②病案管理過程不細致。該院病案管理采用的是單一編號歸檔系統,多次住院患者的病案按照住院先后時間集中放置于一個病案袋內,當患者再次住院時,患者的病案歸檔時就有可能發生偏差,發生抽錯病案袋或將兩個不同患者的病案放入一個病案袋的情況。每次進行病案歸檔上架時,病案數量較多,編號較接近,當病案上架時,工作人員容易出現視覺偏差[4],看錯號碼從而將病案放錯位置。③醫院在病案管理方面制度不嚴、管理措施力度不夠。該院病床周轉較快,醫務人員較忙,有的醫生對于病案管理方面沒有引起足夠的重視,沒有養成及時黏貼檢驗檢查報告單的習慣,常常出現病案歸檔數月后,才由實習同學至病案室庫房補貼報告單的情況,給病案歸檔工作帶來了不必要的麻煩,增加了錯位病案的發生率。病案庫房沒有專人管理,醫務人員可自由進出病案庫房取放病案。
     針對上述情況,該院病案室于2011年著重對病案管理過程存在的問題進行了探討和研究,同時對整個管理流程進行了改良,建立了一種更為科學、高效的病案管理與質控流程,取得了良好的效果,病案錯位率呈逐年下降趨勢,主要包括以下幾個方面:①加強病案管理制度的落實。該院從2010年開始使用電子病歷系統,2011年使用由第三方認證的電子UK代替手寫簽名[5]。通過自主研發的電子簽名檢測系統的成功使用,用計算機自動檢測取代人工檢測電子簽名的完整性,保證了電子病歷的有效性,并根據新修訂的病案首頁內容進行檢測系統功能的完善及更新。同年實現了全院電子病歷的集中打印,由于目前正處于電子病歷無紙化研發階段,因此現在的病案管理采取電子病歷打印、紙質病案的雙軌制管理模式。自發現錯位病歷的嚴重現象后,病案室完善了回收措施:對漏電子簽名或缺檢驗檢查結果的,一律要求科室自行在病案首頁的右上角用鉛筆注明,便于病案室在整理時將該部分病歷分科專柜擺放;同時要求臨床各科在10天內上病案室補齊資料;病案室對完成的病案再次檢查合格后才歸檔上架。該措施加強了病案管理人員的責任心,也提高醫務人員對病案的重視程度,養成及時黏貼各種檢驗檢查結果的習慣。保證歸檔病案的完整性,減少補檔的機率,從而降低錯位病案的發生率。②加強病案庫房管理。配備專門的管理人員,禁止非病案室工作人員進出病案庫房,所有的抽調及歸還病歷均由病案室專業人員完成,對病案室實習生做到放手不放眼。③加強了病案示蹤管理。要求每一份從架上取出的病歷都使用示蹤卡[6],尤其是在大批量抽調病案時,如各種大型檢查,盡管時間短、任務重,均按要求填寫借閱日期、借閱科室、借閱者、借閱緣由及歸還日期,做到每一份病案去向都心中有數。④加強計算機借閱歸還管理。要求使用廣東省統計病案錄入系統進行借閱信息登記,實現電腦管理,禁止手工登記、核對、銷賬的傳統做法;歸還時堅持核對制度,做到不錯登、不漏登、不漏還。⑤病案袋封面采用色標管理。該院病案的色標,選用了10種不同顏色,每一種顏色分別代表病案號的百位數。1:紅色,2:黃色,3:藍色,4:紫色,5:黑色,6:綠色,7:棕色,8:灰色,9:天藍色,10:粉紅色。未使用色標管理前,由于病案袋外觀都是一樣的,不容易發現放錯位置的病案。根據統計結果發現,90.0%的病案是由于看錯號碼而放錯位置。相關研究指出[7-8],頻繁的接觸號碼,對相似的數碼極易產生視覺誤差,例如230060號在上架時極易看成230600,270060看成210060等。為了降低視覺誤差帶來的影響,該院病案室自2011年起開始采用印有顏色(10種)的病案袋存放病案,每100本更換一次顏色,取得了一定的效果。采用病案色標管理后,由于病案袋上顏色的不同,工作人員可以很直觀地將錯誤擺放的病歷找出來,便于病案室工作人員糾錯。同時,工作人員只要根據病案的住院號(百位數)及出院時間段,可以判斷出該病歷的大致位置,極大地縮短了尋找病歷正確位置的時間[9]。⑥優化病歷上架的方法。過去按病案號歸檔的優勢是將患者的每次住院病歷集中,如果醫師提取原始病案,能快速了解患者的整個病情,該優勢,也是導致病案管理效率低的主要原因。由于病人重復住院,使用以前的住院號,從而導致病案在上架時,有相當部分的病案號是不連續的,病案歸檔工作會花費大量時間在庫房查找定位。同時也導致病案庫房的利用管理難度增加[10]。根據近年各類大型檢查的形式與要求,檢查的范圍往往限于檢查前的某一時段,甚少將同一病人數年內多次住院資料同時調閱,既往的歸檔方式難于滿足檢查的需求。因此,該院改變病歷上架的方法,按色標分類后再按住院流水號進行順序排列上架,大大縮短了上架的時間,提高了歸檔準確率,節省了庫房的存儲空間。⑦用條碼生成并打印病案號,替代人工書寫病案號碼表頭。在2011年前該院采用藍色或黑色水性記號筆書寫病案號,由于個人的責任心及書寫習慣等因素的影響,導致病案號在轉抄過程中,增加了病案號書寫錯誤的風險。使用條碼技術將人工抄寫的基本信息打印在熱敏不干膠的條碼紙上,再將條碼紙貼在病案袋上,可以有效降低字跡不清、寫錯等人為失誤,減少病案錯位歸檔,提高工作效率,減輕病案管理人員工作強度,提高病案管理的正確性[11]。⑧歸檔工作堅持核對制。上架時留小部分病案于架外,由專人核對無誤后再將所有病案全部插入,避免連個病案袋疊在一起上架的情況。⑨將電子病歷實施前的舊病歷資料進行掃描,上傳到服務器。減少病案工作人員在借閱、歸檔上架的工作量,減少錯位機率的發生,同時提高庫房存儲空間。
  通過上述措施,該院病案錯位發生率越來越低,查找病案所需時間也越來越少,2013年病案錯位率降至0.18%,未出現有找不到的病案。
     總之,只有在病案管理過程中不斷的發現問題、解決問題,盡可能降低病案錯位發生率,才能達到病案管理零差錯,最大效率地發揮病案作用。

(下轉第144頁)(上接第142頁)

參考文獻
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