電子病歷的結構化數據錄入分析

張恩思 陳艷梅 周豐華：連州市人民醫院 廣東連州 513400

電子病歷的結構化數據錄入分析


張恩思 陳艷梅 周豐華
ANALYSIS OF STRUCTURED DATA ENTRY OF ELECTRONIC MEDICAL RECORDS
ZHANG Ensi， CHEN Yanmei， ZHOU Fenghua

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  【摘 要】 筆者分析了電子結構化病歷信息模型中如何用標準結構化表達敘述性內容，上述兩者的相關性，并基于標準結構化表達敘述性內容方法提出一種兼容標準術語的結構化病歷數據錄入方法，對新型記錄方法電子病歷的結構化數據錄入分析進行探討研究，為臨床應用提供理論依據。
  【關鍵詞】 結構化數據,電子病歷,錄入,規范化研究

  【Abstract】 The author analyzed how toelaborate narrative contents using structured standard with electronically structured medical record information model and the relation of the two. Astructured medical record data entry way was worked outcompatible with standard terminology based on ways of expressing narrative contents using structured standard. It provided a theoretical basis for clinical use.
     【Key words】  Structured data, Electronic medical record, Input, Standard research
     【Author′s address】 people's Hospital of Lianzhou City, Lianzhou City 513400, China
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.03.054

  傳統病歷數據常以敘述的形式來記錄病人的病史，體格檢查及相關檢查的信息，各個醫院各具有一定的醫療規范格式對病歷結構進行限制，但畢竟有所不同，特別是不同臨床領域病例要求敘述相關的內容不同，在詳盡程度上也差別很大，所以即使是同樣內容的病例可以有許多不同的格式，不便于查閱與為社會醫學、管理和科研的方面提供有關資料［1］。故而使用傳統病歷常會在生成結構化病歷面臨難題，如何統一格式，描述數據，但是目前有一種從敘述內容中提取結構化格式的新型方法，稱之為自然語言處理法(Natural Lang Uagepro Cessing)。雖然由于這種技術會忽略語句和段落間的一些敘述結構，可能會丟失本來意思但是在總的方面來說，它大大提高了病例錄入的時效性。由于自然語言處理法的缺陷，使它處理的結構化研究都局限比較小的樣本范圍內，不能很好的反映總體情況，只能在小范圍內進行試驗性質的檢查，這種處理方法還不成熟，所以一般電子病歷信息的結構化是通過錄入方式來實現的，目前有已有一些研究出來的電子病歷信息的結構化方法如SDE 、openSDE。研究表明［2-3］完全結構化的電子病歷會降低臨床醫師對患者信息獲取的效率。且有文獻［4-5］質疑結構化電子病歷可否完全表達臨床敘述的完全意識，并不出現偏差。本研究首先分析電子結構化病歷信息模型中如何用標準結構化表達敘述性內容,上述兩者的相關性，并基于標準結構化表達敘述性內容方法提出一種兼容標準術語的結構化病歷數據錄入方法。
     1 結構化數據錄入是實現臨床電子病歷標準化的方法
     電子病歷(Computer-based Patient Record,CPR)的結構化是研究臨床經驗的基礎，主要用現代科技電子技術是重建臨床病例中的敘述性內容［6］。病史的結構化是電子病歷結構化的核心, 標準術語編碼系統中的概念劃分不會精細到病史。電子病歷結構化的方法主要有結構化數據錄入法和自然語言處理法。見圖1。

圖1 支持標準化的結構化錄入模式
  CPR 結構化是指按照臨床診斷分析要求用規范醫學專業術語代替病歷中的關鍵詞錄入, 是電子病歷具有標準的嚴格性和實際應用的豐富變化，從敘述性語言轉化為可分析數據結構化標準病歷的過程。NLP和SDE是目前主要用于CPR結構化的方法。NLP［7］的優點是實現提取代碼化的醫療數據，影響或改善數據獲得過程本身，用于文本上，方便臨床敘述表達，但有解釋錯誤的危險，敘述性信息具有歧義性,難以用計算機的算法所解決，故要經過兩次檢查。
     與之相比，SDE［8］是作為結構化數據的平臺，專門收集臨床診療中的具體數據進行分析，并在輸入電子化病例的時候可以提供選項來代替數據輸入，其中包括了臨床醫生常用臨床術語和醫學信息語言庫,可以更完整更確切獲得結構化數據。結構化CPR 的核心在于病史的結構化,因為其范圍廣泛，不可預料，包含大量的敘述性信息是臨床研究第一線的寶貴資料，可進一步分析醫師的辨證思維，如何進行證候判別的重要依據。因為上述兩種方法均無法解決結構化電子病歷的標準術語，我們設計研制用可自行調整結構化的內容和形式的DSDE來實現電子病歷的數據結構化這一形式，并結合實際應用情況及反饋意見，不斷積累應用經驗，改進和完善電子病歷結構化系統使之確切可行。
     2 DSDE 的規范要求
2.1 確定電子病歷的結構化原則
     結構化傳統敘述病例的時候應該將病例中關于癥、證、治、效等敘述要素語言關鍵點結構化，是有選擇性的結構化而并非將病史內容全盤還原進行結構化，備注以文本方式記錄。電子病歷結構化標準［9］：①病歷頁面前臺保留病歷信息；②后臺保留前臺病歷的結構要素；③選詞和賦值規范、精練；④選擇結構化的病歷字段和相同或同義相關詞；
     將電子病歷結構化的主要過程包括［10］：①發病整個過程：包括起病的時間地點，發病緩急程度，發病當時病人表現及體征狀況，是否緩解，自行采取何種治療手段；②患者診療經過，包括就診時間地點，就診醫院，曾做過的檢查和診斷，治療效果，是否曾經轉院，治療效果及治療時間長短；③患者就診癥狀,描述患者就診時的體格檢查，面色，體態，如是否有咳嗽發燒等定性癥狀，除此之外還要進行定量描述；④按是否有復診經歷，記錄復診情況，如患者的依從情況、合并用藥情況、四診變化情況等。
2.2 選擇臨床診療術語作為字段關鍵詞
     選擇臨床診療術語作為字段是電子病歷結構化的基礎依據,電子病歷結構化本質上是將臨床診療術語提取出來，按照不同字段的賦值情況，進行組合，構成病歷，病歷要求標準系統中的字段必須滿足臨床需要［11］。但目前可以提供的病歷字段卻少于實際臨床可能運用的情況，并不能滿足實際診斷需求,這就需要我們整合綜合臨床資料，在實際敘述病例中去提取臨床記錄，找出臨床診療術語的常用字段進一步完善結構化電子病歷的語句組成。由于病歷字段的規范選擇要求一般是主詞＋副詞組成，這樣一方面便于系統運行，另一方面便于病例字段的修改，如在復診時可以很方便的增加或刪去描述性字段，如咳嗽,應用“咳嗽”這個字段作為主詞后應加入相應的副詞，如咳嗽誘因、咳嗽發病地點、咳嗽程度、咳嗽頻率等。
     增加字段時,一般要求分解到最底級的名詞,對一個具體的字段，首先要設定字段類型，在明確字段屬性的基礎上，選擇字段的賦值類型如數值型字段在進行編輯定義時出現的選擇項為單選及多選，日期型字段則是可以選擇日期及時間段，文本型字段對應的域屬性則為可自選輸入的情形［12］。
2.3 選擇字段的原則與方法
     選擇字段的原則按標準如下［13-14］：①選擇“核心詞”： 在選擇字段時,以“核心詞”作為字段名；②正確處理中醫四字癥狀表述原則：即是確定“宜分與宜合”的應該應用的情況，如咳嗽氣喘、二便調和等。在結構化電子病歷選擇合適字段時一般會將常用的四字癥狀分解為兩字如夜尿、多尿、夜驚、大便干、小便黃、咳嗽、氣喘等；③避免重復：在病歷中,一類字段只能選擇一次,如可采用不同的字段來描述多次出現與某一主詞相關的詞；④保留原是傳統紙質病例作為原始資料，在結構化病歷不能完美反映的同時進行參照，進一步改進結構化病歷系統。
2.4 結構化電子病歷選擇字段賦值原則
     結構化電子病歷選擇字段賦值的基本原則如下：①如何選擇病史字段的選擇和適宜賦值：在電子病歷的結構化數據錄入分析系統中格式要規范,便于計算機統一。表示病史或主訴中出現病癥變化情況的字段,可以選擇“減輕” 、“加重”等描述性語句進行變化情況的賦值，如有超出一個以上的癥狀,代表相應癥狀變化的字段，要分為相應癥狀數目進行錄入，再進行簡單的編輯；②診療經過字段的選擇和賦值：在電子病歷的結構化數據錄入分析系統中，初診情況的描述選擇 “自服藥物療效情況” 、 “診療后自服藥物”、“診療經過”等；③主要癥狀、伴隨癥狀和體征字段的選擇和賦值。在電子病歷的結構化數據錄入分析系統中 ，病史中涉及的臨床診療術語一定要結構化，其結構化的原則如下：①在電子病歷的結構化數據錄入分析系統中選具體時間作為發病時間。一般不賦值為“12 月前”。某些疾病的發病節氣、特點發病時間規律便于將來統計。②在電子病歷的結構化數據錄入分析系統中如敘述語言中進行簡單編輯，利用模板會更快捷方便，可將一些常用字段及其賦值存為模板,直接引用,符合臨床習慣的同時又節約時間方便病例錄入。③在電子病歷的結構化數據錄入分析系統中，只有癥狀,沒有評分, 如“咳嗽”字段賦值為“咳嗽，賦字段本身的值。④在電子病歷的結構化數據錄入分析系統中，實驗室檢查賦值包括數值及單位，考慮到同醫院單位各種檢查可能不同。⑤在電子病歷的結構化數據錄入分析系統中，如有評分, 病歷顯示為咳嗽重度等，賦具體的分值；可賦值為“0”值為 “無” 或“消失”當該字段消失的情況時。
     3 總結
     醫院管理工作的一項重要內容是管理醫院病歷檔案工作，不僅具有專業性，并且技術性很強。而電子病歷是近年來一種新的形式，用獨特的電子方法記錄病人醫療就診的全過程，方便隨時查詢、歸檔。在社會醫學、管理和科研的方面提供了大量實際豐富的真實數據資料，且可在醫療糾紛中起重要的判定責任依據，是目前評價管理水平、醫療質量、學術能力的依據之一。本研究首先分析電子結構化病歷信息模型中如何用標準結構化表達敘述性內容,上述兩者的相關性，并基于標準結構化表達敘述性內容方法提出一種兼容標準術語的結構化病歷數據錄入方法，對新型記錄方式電子病歷的結構化數據錄入分析進行探討研究，對臨床應用提供理論依據。

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(下轉第148頁)(上接第145頁)
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