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產科電子病案首頁缺陷分析與干預對策

【】2015-07-09 點擊次數
劉春華:茂名市婦幼保健院 廣東茂名 525000

產科電子病案首頁缺陷分析與干預對策


劉春華
DEFECT ANALYSIS AND COUNTERMEASURES IN THE FRONT PAGE OF OBSTETRIC ELECTRONIC MEDICAL RECORD
LIU Chunhua


  【摘 要】 目的 分析我院產科電子病案首頁存在的缺陷,探討避免或降低產科電子病案首頁缺陷的對策。方法 隨機抽取本院產科2013年7月1日~12月31日出院病歷每月50份(300份)作為對照組,2014年1月1日~6月30日出院病歷每月50份(300份)作為干預組,對照《電子病歷基本規范(試行)》和《廣東省病歷書與管理規范》,查對缺陷的電子病案首頁,分析缺陷原因,制定相應干預措施。結果 對照組病歷總缺陷率為28.33%,干預組病歷總缺陷率為6.67%,兩組病歷總缺陷率比較,差異有顯著性p<0.01。結論 加強臨床醫師病案書寫培訓,建立病案三級質量控制體系,對運行病案進行實時監控,是減少病案首頁缺陷和提高病案首頁質量的有效措施。
  【關鍵詞】 電子病案首頁,缺陷,對策

  【Abstract】 Objective To look into defects of electronic medical records of obstetrics department and to work out countermeasures. Methods 300 electronic medical records in obstetrics departments were assigned as control group from 1 July to 31 December in 2013,and another 300 ones from 1 January to 30 June in 2014. The defects were checked out according to Basic Norms of Electronic Medical Records(Trial)and Guangdong Province Medical Records Management Specification, and the causes were analyzed so as to figure out interventions measures to them. Results The rate of defect was 28.33% inthe control group, and 6.67% in the intervention group, with significantdifference between the groups(p<0.01). Conclusion is effective to strengthenthe writing training of clinicians medical record and establishthree-level quality control system and real-time monitoring of the operationso as to reduce the defect and improve the quality of home page of medical record.
     【Key words】  The Front Page of Electronic Medical Records, Defects, Countermeasures
     【Author′s address】 MaomingMaternal and Child Care Service Centre, Maoming 525000, China
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.03.053

  病案首頁是病案信息的綜合反映,濃縮整份住院病案中最重要的內容,是醫療、醫療管理和臨床醫學研究重要的原始數據,是病案質量檢查及醫療質量評估的依據[1],也是醫療糾紛處理,醫療付款的法律依據。2013年6月22日起,我院在切換新電子病歷系統的同時啟用了新版電子病案首頁,運行半年后發現產科電子病案首頁存在的缺陷比較嚴重,為了保證醫療安全,及時采取措施進行干預,使2014年上半年產科電子病案首頁的缺陷率明顯下降,醫療質量明顯提高。
     1 資料與方法
1.1 資料來源 隨機抽查本院產科2013年7月1日~12月31日出院病歷每月50份(300份)作為對照組,2014年1月1日~6月30日出院病歷每月50份(300份)作為干預組。
1.2 方法 按照衛生部《電子病歷基本規范(試行)》及《廣東省病歷書與管理規范》的要求,對對照組和干預組電子病歷逐份進行全面評價,不符合以上標準要求的均視為缺陷病歷,計算總缺陷率,并利用SPSS 16.0統計學軟件對缺陷情況進行統計、歸類、分析。
     2 結果
2.1 對照組病歷總缺陷率為28.33%,干預組病歷總缺陷率為6.67%,兩組病歷總缺陷率比較,差異有顯著性(p<001),提示干預組病案首頁質量較對照組有顯著性提高,說明干預措施有效。見表1。

表1 對照組與干預組產科電子病案首頁缺陷率對比

 

  抽查出院病案 缺陷病案總數 缺陷率(%)
對照組 300 85 28.33
干預組 300 20 6.67
 注:對照組與干預組對比,差異有顯著性p<0.01
2.2 對對照組與干預組中缺陷項目進行分析,并按缺陷率高低進行排列,干預前后產科電子病歷缺陷率前三位依次為錯填漏填基本信息、入院病情選擇或判別性錯誤、疾病診斷名稱選擇不正確。見表2。

表2 對照組與干預組產科電子病案首頁缺陷項目分析對比

 



缺陷內容
對照組 干預組
  缺陷數
(項)
缺陷率
(%)
缺陷數
(項)
缺陷率
(%)
錯填漏填基本信息 65 21.67 10 3.33
入院病情選擇或判別性錯誤 59 19.67 8 2.67
疾病診斷名稱選擇不正確 42 14.00 7 2.33
切口愈合等級填寫不規范 35 11.67 5 1.67
漏填離院方式 30 10.00 2 0.67
產科分娩嬰兒記錄漏填 22 7.33 0 0.00
搶救成功次數與病情記錄不符 15 5.00 3 1.00
漏寫具體的過敏藥物 8 2.67 0 0.00

3 缺陷分析
3.1 基本信息缺陷率最高,主要表現為產婦的電話、住址、工作單位錯填、漏填或不詳細、不屬實,婚姻狀況與入院記錄不符,職業籠統填寫為“干部、工人”,同一份病歷有幾個年齡、同一個患者每次登記年齡都不同等。
3.2 入院病情是新版病案首頁增加的項目之一,填寫入院病情時,醫生應對患者入院時病情進行評估,將“出院診斷”與入院病情進行比較,再根據患者的情況在每一出院診斷后填寫相應的入院病情情況,由于醫生對要求不清楚,造成一概在入院病情填寫“有”,或在“臨床未確定”、“情況不明”及“無”之間判別或選擇錯誤。
3.3 根據出院主要診斷的選擇原則,產科的主要診斷應選擇產科的主要并發癥或伴隨疾病,但醫生經常出現選擇不正確現象,例如“孕40周剖宮產,胎兒宮內窘迫,胎盤早剝”,應選擇“胎盤早剝”為主要診斷,誤選“胎兒宮內窘迫”等,影響了疾病分類統計、單病種療效和醫保費用的賠付。
3.4 患者術后還未拆線即要求出院或轉院,術后患者切口還未愈合,這些切口愈合情況既不符合甲類愈合,又不符合乙、丙愈合等級時,應填寫為其它,醫生卻根據經驗隨意填寫,這說明醫生對切口愈合概念不清,缺乏嚴謹性。
3.5 只有孕滿28周以上分娩的產婦才需要填寫分娩嬰兒記錄,包括胎兒宮內死胎或胎兒畸形進行引產的嬰兒,由于分娩后是死胎,醫生往往漏填。
3.6 離院方式包括醫囑離院、醫囑轉院、醫囑轉社區衛生服務機構/鄉鎮衛生院、非醫囑離院、死亡、其它等6種情況,缺陷主要表現是醫囑轉社區衛生服務機構或鄉鎮衛生院時擬接收醫療機構名稱為空項。
3.7 搶救成功次數與病情記錄不符。例如首頁信息中有搶救成功次數,但病案中卻無搶救記錄、或有搶救記錄但沒填搶救次數和成功次數,死亡出院患者搶救次數等于成功次數,不能真實反映患者實際情況,存在醫療安全隱患。
3.8 食物、藥物過敏情況和住院期間有無不良反應,醫生經常漏填,或籠統填寫為“頭孢類”或“磺胺類”過敏,不填寫具體藥物名稱,有的甚至填寫為“無”,缺乏責任心。
     4 對策
4.1 強化各崗位工作人員責任心。 提高病案質量應從源頭抓起[2],不斷強化掛號處、住院登記處的工作人員和住院醫師、病案管理人員對病案首頁信息質量重要性的思想認識,對病案首頁的數據進行嚴格把關,發現缺漏及錯填的及時進行改正。同時加強法制觀念的教育,杜絕由于書寫不認真所造成的醫療糾紛。
4.2 加強病案首頁培訓。對各級醫務人員,尤其是住院醫師、新畢業和新調入人員開展病案首頁項目逐項講解及培訓,充分理解新版病案首頁的修改內涵[3]。同時強化掌握疾病診斷與國際疾病分類知識相吻合的病案首頁正確書寫方法[4],定期與醫師對病案首頁缺陷的原因進行討論交流,確保每份病案首頁的完整準確。
4.3 實行病案首頁實時監控。電子病案質控系統實現了對病案首頁的實時質控,質控科組織專家定期對運行病歷進行實時質控,對病案首頁填寫存在的問題向臨床科室及時反饋,及時交流、及時糾正,避免同樣的錯誤重復出現,真正達到提高病案質量的目的[5]。
4.4 建立病案三級質量控制體系。主管醫師按照廣東省病案首頁填寫說明書寫病案首頁,嚴格自查自控;科室質控醫師和科主任嚴格審閱并修改住院醫師填寫的病案首頁,及時糾正存在問題;病案室終未質控醫師對出院病案的首頁逐份檢查評級,認真把好住院病案書寫中間環節的質量關[6]。
4.5 加強與計算機中心人員的溝通,在電子病歷系統設置了對電子病歷病案首頁的空項及邏輯錯誤進行審核控制[7],將一些常用項目設置為默認狀態,避免出現漏項、年齡錯誤等現象。同時實時更新疾病編碼庫,在系統中添加疾病診斷查詢功能,并對每項疾病名稱的含義標注解釋,減少醫師填寫錯誤的診斷。

參考文獻
[1] 孫曉佳.病案首頁存在的問題及改進措施[J].實用醫藥雜志,2011,28(2):182-183.
[2] 李 恬,張學龍.提高病案質量從源頭抓起[J].中國病案,2009,10(7):17-18.
[3] 蘇 靜,朱艷艷,洪雅君,等.針對病案首頁質量問題的分析與對策[J].中國病案,2011,12(9):14-15.
[4] 王 羽,易 濱,劉 新.病案首頁的質量管理及對策[J].解放軍醫院管理雜志,2011, 18(3):257-258.
[5] 王保華,曹 穎.環節質量是提高病案質量管理的關鍵[J].中國病案,2011,12(1):28.
[6] 寧 慧.如何做好病案質量管理工作[J].江蘇衛生事業管理,2010,21(2):4-5.
[7] 傅碧綠,廖 珊,鄧戈湛.病案統計管理系統中病案首頁的質量控制[J].現代醫院,2013,13(12):148-149.

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