醫療質量、患者安全計算機監控系統的設計與應用

基金項目：上海市高新技術成果轉化項目（編號：201110450）
陳允碩 陳 斌：上海市楊浦區市東醫院 上海  200438 
黃 石：上海林康醫療信息技術有限公司 上海 200232

醫療質量、患者安全計算機監控系統的設計與應用


陳允碩 黃 石 陳 斌
DESIGN AND APPLICATION OF COMPUTER MONITORING SYSTEM ON MEDICAL QUALITY AND PATIENT SAFETY
CHEN Yunshuo， HUANG Shi， CHEN Bin

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  【摘 要】 目的 用信息技術提升醫療質量和保障患者安全。方法 設計計算機監控系統，以時間為主線，以電子病案系統為平臺，以電子病案、LIS、RIS、PACS等為數據源。結果 使醫療質量、患者安全的管理方式由終末的被動管理轉變為環節、過程的主動管理。結論 計算機監控系統能提升醫院管理水平，有助于提高醫療質量，保障患者安全。
  【關鍵詞】 醫療質量,患者安全,信息技術,監控

  【Abstract】 Objective To promote themedical quality and ensure patient safety by information technology.Methods The computer monitoring system was designed based on the data from electronic medical records, LIS, RIS, PACS and so on, taking time as the main lineand electronic medical record system as platform.Results Thanks to computer monitoring system,the management of medical quality and patient safety transferred from passive management at end of the process to process active management.Conclusion The computer process control system can significantly improve the level of hospital management, contribute to improve the medical qualityand ensure patient safety. 
     【Key words】  Medical quality, Patient safety,Information technology, Monitoring
     【Author′s address】 Shidong Hospital of Yangpu District, Shanghai 200438, China
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.03.050

  醫療質量、患者安全是醫療工作的核心，也是醫院管理的永恒主題。近年來中國醫院信息化建設取得了明顯的成效，數字化醫院是醫院信息管理發展的新階段，代表著信息技術參與與醫療行業管理的新方向［1］，也成為醫院管理者追求的目標。但是，利用信息化技術對醫療質量進行精細化管理，對患者安全提供確實保障的開發研究仍顯不足。因此，醫療衛生信息化應敢于突破現狀，用理念創新推進工作創新，用模式創新推進能力創新，用機制創新推進體制創新［2］，充分發揮信息化在醫療衛生工作中的巨大優勢和作用。上海市楊浦區市東醫院經過十余年的努力，已實現了全院信息化，無線網絡全覆蓋，實施了醫療護理移動查房。醫院信息系統（HIS）擁有完善的電子病歷系統、檢驗信息系統（LIS）、放射信息系統（RIS）、影像和通訊系統（PACS）、藥房管理系統（PMS）、心電和影像遠程診斷系統、辦公自動化系統（OA）、樓宇自動控制系統(BA)、職工素質綜合評價系統等信息管理系統。醫院還不斷地利用信息技術創新管理模式，自2008年實施取消掛號、收費環節的門診“一卡通”就醫新模式后，2011年起運行自主設計、開發的醫療質量、患者安全計算機監控系統，利用信息技術改變醫院管理模式，提升醫療質量和保障患者安全，追求全面、客觀、實時、高效、輕松的管理方式，取得了明顯的成效。
1 醫療質量、患者安全存在隱患的原因分析
     醫療質量、患者安全是醫院管理的重點和難點，但是多方面因素有時會導致醫療質量失控，患者安全存在隱患。其主要原因為：①大多數醫院的醫務人員緊缺，每天超負荷工作。衛生行政部門和各條線質量控制機構對醫院管理的要求日益嚴格，內容和檢查越來越多。使醫務人員和管理者疲于應付，長效管理難于建立，個別弄虛作假情況時有發生。②國內各醫院的管理模式基本上都是以行政干預和人員管理為主，強調的是“治”，為被動管理、事后管理。導致質控工作以反饋控制為主，因時間滯后性，難以及時發現，及時糾正存在的醫療質量失控和患者安全隱患。③傳統的醫院管理模式主要采用院科二級負責制，醫療質量、患者安全的質量控制基本上控制到科室，對醫務人員的控制相對較弱。④國內醫院信息系統（HIS）建設主要圍繞人、財、物，注重數據采集、保存、傳輸、處理和統計［3］。但在醫療質量、患者安全方面的信息化建設與國外存在很大的差距，如美國醫學信息和管理協會（HIMSS）提倡應用信息技術優化醫療活動，達到保障患者安全和提升醫療質量，并有完整的分級評價體系［4］，評價體系的核心均圍繞患者和醫師，而不是醫院的經濟。
     以上原因使國內醫院在醫療質量、患者安全管理上大多采用人工檢查，“查一次，算一次”的低效方式，很難做到全面、客觀、實時、高效。因此，要改變醫院目前質量、安全管理的模式，最有效的方式是利用信息技術，創新思路、創新模式，追求輕松、有效的管理方式。市東醫院在這方面作了有益的探索，并取得了明顯的成效。
2 研究思路
     醫療質量、患者安全控制信息化是以電子病案系統為平臺，以電子病案、LIS、RIS、PACS等為數據源，構架集醫療行業規范、醫院管理指標、各專業質控要求于一體的實時、有效的監控系統。使醫療質量、患者安全的管理方式由終末、反饋的被動管理轉變為環節、過程的主動管理，以時間為主線，將與醫療質量、患者安全有關的醫政和質量控制中的客觀指標作為關鍵的控制點，在關鍵的控制點上建立管控網絡，進行全面、客觀、實時，高效的計算機監控系統。通過監控系統，提升醫院管理水平，及時發現和消除存在的安全隱患，提高醫療質量［5-6］。
3 系統設計
     醫療質量、患者安全管理計算機監控系統首先將醫療管理規范、核心制度、質控要求等中的客觀指標分解至可操作的基本質控點，然后通過活動列表和時間刻度顯示診療行為活動順序和持續時間，確定質控關鍵環節和技術要素，用信息技術對關鍵環節，基本質控信息進行采集。系統將醫療過程分為若干個可控環節，從病人入院登記開始啟動，實時抓取臨床診療過程信息。系統在線判讀、快速整合，捕捉異常，遇醫療質量失控和存在患者安全隱患時，系統通過手機短信、電子郵件、院內OA網等自動推送消息。系統設置醫生自我管理、主任管理、醫院監管三級管理平臺，并具有醫院狀態指數；編制報表；標準診療消息；績效資料導出等統計分析功能。系統設計模型見圖1。

圖1 醫療質量、患者安全在線監控系統業務模型
  本系統設計中，充分考慮了醫療質量和患者安全監控管理的持續改進，為監管指標及其參數的調整、完善和補充提供了可視化編輯界面，并使之與分析引擎無縫對接，避免了因為指標變更導致軟件插件、補丁的不斷增加。
     同時，本系統實現了對醫院運行數據流的在線分析，建立了標準的分析日志數據倉庫，用于多維分析、消息訂購、數據鉆取和究因分析，避免了對元數據的依賴性，提高了獲取數據的可及性和實時性。
4 監管內容
4.1 電子病案客觀指標監控
     對診療過程中臨床醫生的行為進行“診療節點”和“時限”在線跟蹤管理，并建立診療日志和《電子病案自動評審表》，結合各級人員權限設置，進行標準化管理。本系統設立的23類、197個在線監控節點，527個監測指標和評價依據全部來自各質控中心的質控考核要求。管理者可根據需要增加或臨時關閉對一部分指標的監測。采集頻率每小時一次，增量更新。23類指標如下：①入院記錄；②初步診斷；③首次病程記錄；④日常病程記錄；⑤主治醫師首次查房記錄；⑥主任醫師首次查房記錄；⑦階段小結；⑧特殊檢查治療記錄；⑨搶救記錄；⑩交接班記錄；轉科記錄；會診記錄；危重病例查房記錄；疑難病例討論記錄；手術麻醉記錄；急診留觀；ICU；死亡病例；臨床用血；患者知情同意書；病案首頁；體格檢查；出院記錄。
4.2 病區細菌分布監測與院感爆發預警
     在線監測住院（含急診留觀）患者共16類細菌、117種菌株監測結果，動態統計、維護病區細菌分布表。發現異常（如統計結果符合病區感染爆發條件），即向當班醫師、病區科主任、醫務處、院感科等部門推送警示消息。
     系統在病區細菌分布表的實時維護中，一旦發現符合院感指標，即向當班醫師、科主任、醫務處、院感科、護理部等部門推送警示消息。采集頻率每10分鐘一次，增量更新。見圖2。

圖2 病區細菌分布監測與院感爆發預警模版
4.3 抗生素使用信息監測
     ①圍手術期預防性抗生素使用監測。包括對不同病種、手術、切口等級進行分類監測（指標與參數不同）。采集頻率每30分鐘一次，增量更新。②使用抗生素前微生物檢測率監測。③抗生素耐藥性監測。對于耐藥陽性患者，發布警示消息。④重點抗生素用藥在線跟蹤管理。監測日志模版為抗生素監測詳細信息，通過查詢系統獲得。內容四個部分：事件類別、基本信息、監測信息、結果信息。見圖3。⑤電子病案調閱：當出現異常情況時（如二級切口手術后72小時仍在使用預防性抗生素），院感管理科可以通過調用模塊化的電子病案，通過主觀考核甄別本次事件是否違規。

圖3 抗生素使用信息監測模版
4.4 電子病案在線考核
     本系統將電子病案進行了有序的拆分，實現了電子病案模塊化（共32個模版，278個監控指標）。使電子病案考核、調閱、統計分析更為便捷、高效。主要應用如下：①電子病案考核。包括考核依據、指標分值和權重的修改；考核計劃訂制（選擇考核部門、考核內容等）；在線判讀、考核、評語、打分。可供科室自查或醫院定期抽查。②病案考核結果統計分析。統計至病案質量分級。顆粒度至病案指標。③電子病案在線調閱（供管理部門、科主任、臨床醫師調閱）。
4.5 患者危急值監測
     在線監測患者危急值，一旦發現危急值信息，即推送至當班醫師。如消息應答系統未收到當班醫師按時間緊急處置回復信息，即依次推送其上級醫生、科室主任和醫院管理部門。
     系統內設衛生部頒布的13項危急值指標。我院已增加至48項危急值指標。本系統可由醫院管理部門自定義增加危急值指標。采集頻率每5分鐘一次，增量更新。
     危急值日志模版為危急值監測的詳細信息，通過查詢系統獲得。內容五個部分：事件類別、基本信息、監測信息、結果分析、參照值。
4.6 傳染病與腫瘤疾病監測、傳報
     在線監測與檢驗科、病理科、放射科診斷相關的傳染病檢測結果。系統一旦發現（含疑似病例），立即將警示消息推送給當班醫師。當班醫師須立即填報傳染病傳報表，并對系統警示消息予以應答，系統為其建立應答日志備查。
     系統內設傳染病與腫瘤疾病監測完整表。醫院可以將暫不開展診斷的項目關閉。系統內設監測的傳染病分為甲、乙、丙三類，共55種。
     傳染病與腫瘤疾病采用統一的標準日志模版。傳染病與腫瘤疾病監測的詳細信息表，通過查詢系統可獲得該表。內容三個部分：事件類別、基本信息、監測信息。
5 應用效果
     本系統經三年的運行和完善，在醫療質量、患者安全管理上已能做到全面、客觀、實時、高效。科室和醫務人員注重質量和安全的意識明顯提高，過分追求醫療指標的現象得到有效控制。醫院各相關管理部門能在第一時間了解各科室和醫務人員醫療質量、患者安全的診療行為，發現問題及時干預。管理人員工作強度減輕，工作效率明顯提高。
     各科室和每位醫務人員診療過程中23類、197個在線監控節點，527個監測指標完成情況均有評價，促進了醫務人員診療行為逐步規范。病例書寫及時性和完整性明顯提高，各類文書，如知情同意書、會診單和會診記錄等缺失和不及時情況明顯減少。
     用藥合理性提高，抗生素使用強度和頻率、圍手術期預防性抗生素、使用抗生素前微生物檢測率、抗生素耐藥性監測等衛生部要求的各項指標全部達標。48項患者危急值監測有效運行，處置時間縮短，保障了患者安全。傳染病與腫瘤疾病監測運行，傳報率100%。據統計，實施醫療質量、患者安全計算機監控系統后，全院平均住院日縮短2.1天，全

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院藥占比下降2%，醫療投訴和糾紛下降51%，上海市萬人問卷調查病人綜合滿意率幾年來均在全市名列前茅。該項目已被認定為上海市高新技術成果轉化項目（項目編號201110450）。
     6 討論
     通過醫療質量、患者安全計算機管理監控系統的開發和使用，醫院管理模式發生了根本變化，其特點是管理全面、客觀、規范、高效、及時；在降低管理成本的基礎上，體現了公正、公開、公平；促進了醫療質量持續改進，及時消除了患者安全隱患和控制了醫療費用，減少了患者投訴，提高了病人滿意率。
     該系統在運行中也存在一些問題。如長期形成的工作習慣與新管理模式還存在一些矛盾，如客觀指標時限監控與雙休、節假日之間的矛盾。電腦還不能完全替代人腦，因此，醫療質量、患者安全計算機管理監控系統只能監控客觀指標，對醫療內在質量和水平等主觀指標無法識別。但隨著計算機智能化水平的不斷提升，開發專家庫支持系統，建立智慧醫院，則有可能逐步對醫療質量、患者安全進行全部監控和管理。
     該系統有進一步拓展的前景，如與職工綜合素質評價體系結合，更客觀地評價職工業務素質；與績效考核結合，可強化職工自我管理意識，形成自我監督機制［7］。設計與開發醫療內在質量專家輔助系統，可提升醫療內在質量等。

參考文獻
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