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康復醫學科常見急重癥的原因分析

【】2016-07-07 點擊次數
潘翠環 方 杰 陳 艷:廣州醫科大學附屬第二醫院 廣東廣州
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康復醫學科常見急重癥的原因分析


潘翠環 方 杰 陳 艷
COMMON CAUSE ANALYSIS OF SEVERE ACUTE REHABILITATION
PAN Cuihuan, FANG Jie, CHEN Yan


  【摘 要】 目的 調查分析我院康復醫學科常見急重癥的發生情況和原因,并探討其應對措施。方法 采用回顧性調查的方法,對2014~2015年度廣州醫科大學附屬第二醫院康復醫學科住院患者中發生急重癥事件及其原因進行調查分析,并對臨床應對措施進行總結探討。結果 所調查的794名患者中,住院過程中并發急重癥患者共25例,急重癥總發生率為3.15%。發生原因為:患者高齡、基礎疾病復雜、長期臥床、相應專科未對并發癥進行早期規范化治療、康復治療管理不到位、康復護理與宣教不足等。主要應對措施包括:重視住院患者并發癥的防治、早期篩查與識別危險因素、完善急救流程及治療區域急救設備的配置、建立良好的科間合作。結論 三級醫院康復醫學科急重癥救治涉及多學科。重視并發癥的防治、提高康復醫學科醫護技人員急重癥診療水平與救治能力、完善急救流程及康復治療場所急救設備配置、建立良好的科間合作關系,是三級醫院康復醫學科急重癥提高救治率的有效措施。
  【關鍵詞】 康復醫學科,急重癥,住院,原因,應對措施
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.12.053 

  隨著社會的進步和醫學科學的發展需要,國家和政府表示出對康復醫學科發展的大力投入和重視。《綜合醫院康復醫學科建設標準和指南》的出臺,以及分層分階段的康復體系構建,為康復醫學的發展迎來了大好時光。當前除三甲醫院加大對康復學科的建設外,許多二甲醫院也紛紛轉型為以康復發展為主要方向的醫院,此外一些民營康復醫院也開始崛起。然而康復的患者大多年老、基礎疾病較多、臥床時間較長;執行康復治療的治療師基本是理學學士學位,臨床醫學基礎較薄弱,這樣就給康復醫療過程埋下了隱患和風險。2004年10月,世界衛生組織宣布成立“患者安全世界聯盟”,旨在減少因安全問題導致的疾病、傷害和死亡。世界各國均對患者安全問題進行了調查干預,并制定了相應的策略,給中國醫院患者安全管理帶來啟迪[1]。三級甲等醫院定位于早期、急危重癥的康復,安全是每一位患者和家屬的基本要求,也是醫院或科室穩定發展的基石,因此在康復醫學科建立一套規范的安全管理流程和意外事件的應對措施刻不容緩。下面就我科住院病房開設至今的意外事件以及應對措施進行闡述。
     1 我院康復科住院患者常見急重癥發生情況
     采用回顧性調查的方法,對2014~2015年度廣州醫科大學附屬第二醫院康復醫學科住院患者中發生急重癥事件及其原因進行調查分析。所有患者均在獲得緊急救治后轉相應專科或重癥ICU繼續治療,救治成功率100%。所調查的794名患者中,住院時并發的各類急重癥患者共25例,急重癥總發生率為3.15%,見表1。

表1 2014~2015年度康復醫學科住院患者
急重癥事件發生情況

(n,%)

病種 例數
下肢靜脈血栓 4
重癥肺炎 4
急性冠脈綜合征 4
急性肺栓塞 2
急性左心衰 2
癲癇全面大發作 2
腦卒中再發 2
多根肋骨骨折 1
上消化道出血 1
泌尿系出血 1
鼻咽癌放療術后大出血 1
糖尿病酮癥酸中毒 1
合計 25
發生率 3.15

2 康復科住院患者急重癥原因及影響因素分析
     并發上述急重癥主要原因包括:患者高齡、基礎疾病復雜、長期臥床、相應專科未早期對并發癥進行規范化治療、康復治療管理不到位、康復護理與宣教不足等。
2.1 患者自身因素
     康復醫學科以收治神經系統疾病及肌肉骨關節系統疾病所導致的功能障礙患者為主,患者常具有高齡、長期臥床、基礎疾病復雜等問題。康復科高齡患者,常伴隨多種基礎疾病,如高血壓、冠心病、糖尿病、心功能不全、腎功能不全等,且基礎疾病復雜。患者肢體運動功能受限,臥床時間較長易導致骨質疏松[3]、深靜脈血栓[4]形成、心肺功能下降等并發癥。
     有些患者及家屬對醫療工作的期望值過高[5],存在對康復的誤解。患者錯誤地認為康復就是治愈,只要來到醫院康復,就可以將自己由于疾病或功能障礙產生的后果消除,患者對相關醫學知識不了解導致其不配合治療。護工、家屬未經過系統培訓,對患者進行錯誤操作可能導致一系列并發癥,如不正確擺放體位,造成患者肩關節脫位、肌痙攣加重、踝關節畸形等并發癥;對患者進行不規范的體位轉移、強行搬推,造成患者關節脫位、肌腱斷裂、骨折;燙傷、壓瘡形成等,這些都是可能造成院內不良事件及風險的潛在因素。
2.2 醫院內因素
     康復科患者因為本身功能障礙的特殊性,無法像其他普通內外科疾病患者在短期內痊愈出院或進行門診治療。康復科患者住院康復周期較長,從疾病急性期康復介入開始,至轉診至下級醫院或社區醫院鞏固治療,一般需要3~6個月或更長甚至終生。如此長時間的醫院內康復就難免存在醫療安全和隱患,如院內感染、院內跌倒及醫療差錯或意外等風險。康復科在許多醫院內仍屬于年輕科室,早期病源不足,有時會存在跨科收住患者的情況,盡管跨科收治某種程度上可以解決床位利用率問題或使醫院床位資源得到最大優化,但非專科的患者管理存在許多安全隱患[6]。
2.3 醫務人員因素
     康復科患者住院期間有大量時間在治療室接受康復治療,國內治療師多數為康復治療學或護理大專、本科學歷,臨床醫學相對薄弱,觀察病情變化、臨床應變能力欠缺,一旦患者出現病情變化,與患者接觸的治療人員無法及時準確判斷病情或做出相應的急救處理。
     康復病區的患者多為老年人,基礎疾病較多,病情具有多發性、隱匿性、復雜性和多變性。由于康復相對于其他臨床學科來說仍是一個年輕的專業,在醫療質量控制、管理流程和操作規范等方面仍然存在一些欠缺,如康復醫療文件的書寫和記錄不全面、不規范,未能很好反映患者的康復問題,病歷中未能很好反映三級查房內容;管床醫生工作欠細致,不能及時發現患者的臨床問題,并及時調整治療策略;管床醫生與治療師缺少溝通,對患者治療情況不了解,不能及時記錄患者的康復療效及問題;值班醫師對重危病人缺少主動巡查,只有在患者家屬提出要求時才探查病情,易喪失最佳搶救時機;為追求檔次盲目開展新技術,增加安全隱患[7]。
2.4 治療環境因素
     康復治療區域主要以進行康復治療為主,如物理治療、作業治療、言語吞咽治療等,大部分康復治療場地僅配備有血壓計,沒有完善搶救設備,如急救藥品,吸氧、吸痰、除顫、監護等設備。如果患者在接受康復治療時突發急性心血管事件、癲癇、窒息等情況,無法及時搶救從而延誤病情。
2.5 應急流程因素
     因康復科收治大多數是穩定期或慢性期患者,在入院前,臨床診斷及治療方案已基本明確,但由于患者自身病情的復雜性,住院過程中存在疾病復發及并發其他疾病的風險,而康復科醫生、護士及治療師對各種內外科疾病的急救流程欠熟練,導致搶救分工不明確從而影響救治效率。
     3 康復科住院患者急重癥應急流程的思考
3.1 早期康復中突發急危重癥的應對
     隨著康復醫學的發展,康復治療已經不僅針對一些慢性期的患者,在越來越多的綜合醫院中,康復醫學已經向多學科進行滲透,為急性期疾病患者提供及時的康復治療,盡可能減少患者并發癥,提高患者的功能預后,減少住院時間,縮短疾病恢復進程。如在神經科、ICU、心血管科、骨科等一些收治急重癥患者的學科內,提供早期的床邊康復或離床康復,減少因長期臥床引起的并發癥和不良反應。在針對急性期或危重癥患者進行康復治療時,需要熟練掌握對一些異常生命體征及其風險的判斷能力和應急處理能力。這就需要在日常的培訓中,不斷強化風險意識和常規急救能力。盡管康復治療師無法下達藥物或手術醫囑,但在日常培訓中必須熟練掌握一般病情或生命體征的判斷能力、心肺復蘇操作、應急搶救流程等,能夠在第一時間及時針對患者發生的病情變化進行正確的判斷和恰當的處置,為后續的搶救和醫療爭取寶貴時間。
3.2 康復病區突發危重癥的應對
     康復病區收治的患者大多數是穩定期或慢性期遺留功能障礙的人群,患者住院期間存在以下風險。運動功能障礙患者,在日常生活、護理及康復訓練中可能存在跌倒、墜床等風險;長期制動臥床患者可能出現深靜脈血栓、肺部感染、壓瘡等并發癥;吞咽功能障礙患者極易出現誤吸、嗆咳甚至呼吸道阻塞,導致窒息缺氧;運動功能相對較好,但認知功能障礙的患者存在走失等的意外風險;老年患者存在病情的多樣性和復雜性,在康復治療區域進行治療時可能發生病情變化、基礎病再發等不良事件。因此,康復科內的急危重癥搶救流程的設置及培訓十分重要。我們總結出了上述問題進行了思考,針對康復病區的突發危重癥應急問題提出如下解決方案。
3.2.1 加強人員培訓
     請相關學科對康復科醫務人員進行臨床技能培訓(心血管內科、神經內科、呼吸內科等),培訓后進行不定期考查;請麻醉科給予插管培訓;康復科內每周一次進行專業以及急救技能學習,每月進行心肺復蘇技能考核。在康復治療場地,增加吸氧、負壓吸痰、呼吸球囊等各種急救藥物配備。
3.2.2 嚴格醫生工作
     醫生應仔細評估患者的基本情況,分析其基礎疾病和風險,適當及時地應用輔助檢查,評估了解患者的用藥進食的情況,認真細致的觀察患者生命體征,詳細書寫治療醫囑;及時與治療師溝通,共同制定治療方案,監督治療過程;定期進行各種急救技能的培訓和考核。
3.2.3 培養治療師臨床知識
     在本科人才培養計劃中,加強對臨床學科的課程設置,尤其是病理生理、診斷學基礎、內科學、外科學、急診醫學;實習輪轉增加臨床科室的輪轉2~4周;對現有的治療師進行各種急救技能的培訓和考核,提高治療師對急危重癥的判斷及搶救能力。
3.2.4 完善科室管理,建立醫療風險管理機制
     科室成立以科主任、護士長、治療師長和業務骨干為主的風險管理小組,制定風險防范措施,完善各項操作流程,查找風險點,制作詳細可行的各種急癥的急救流程,并形成規章制度,一旦發生緊急情況,立即啟動應對,同時報告給醫院的醫務部門及邀請相關部門參與救治工作;風險管理小組定期召開會議,對患者病情進行交流,以及時發現隱患。
3.2.5 加強風險管理培訓,提高醫務人員風險防范能力及安全預見性評估能力
     風險管理的首要問題是能夠識別風險并防范于未然,通過對既往病區內發生的風險事件進行案例分析,分析風險發生的原因、細節及處理流程,不斷地吸取經驗教訓,提高自己的防范意識。除醫療業務知識外,也需要對相關的法律法規進行學習,嚴格執行規章制度,有效地保護患者及醫務人員的權益。
3.2.6 協同合作,改善溝通機制
     患者院內安全的早期預警機識別離不開醫護人員及患者家屬及陪護的協同合作。因此,要對一些臨床病情較重或基礎疾病較多的患者重點加強醫療安全與日常巡視陪護工作。在衛生行政人員、醫療機構臨床醫務人員和管理人員中提倡尊重患者、家屬和陪護人員的理念,鼓勵及支持患者及其家屬參與醫療決策,加強醫務人員與患者、家屬協作溝通,在醫療服務設計、提供和評估等方面的合作,形成普適性的患者安全文化,充分調動醫護以外人員的積極性,使其參與到醫院內的患者安全管理中[8]。
3.3 康復科不良事件報告機制
     患者就醫是一個復雜的過程,涉及眾多環節,尤其在康復醫學科中,醫生、護士、治療師、陪護、運送員,都參與到每天的醫療或日常活動中,存在著許多危及患者安全的隱患。因此建立良好的醫療不良事件的報告制度及其重要。不良事件報告系統和應急備案的建立,目的為發現、分析整個醫療服務系統中存在的安全隱患,從而及時發現容易引起不良事件或者個人差錯影響整個醫療行為的不良因素。每一個角色的人員都應當從保護患者安全的角度出發,主動報告日常工作中發現的各種安全隱患和不良事件,盡量避免出現醫療差錯和事故。目前國外以及香港等地區已經逐漸建立起了完善的不良事件報告系統,用于預防不良事件的發生,并可以在發生后進行及時的處理和總結經驗教訓,但國內該方面的發展尚不成熟,尤其康復醫學科中的患者大多數為存在功能障礙的老人,整個醫療活動中出現不良事件的發生率也較高,如跌倒、燙傷、窒息等。因此,我們應當建立完善的不良事件報告系統,在做好急危重癥的的應急處理后,應對事件的整個過程做出總結和分析,減少再發的可能性[9-10]。

參考文獻
[1] 葉志弘,舒 妍,KAREN HALLER.美國約翰·霍普金斯醫院患者安全管理的策略及其啟迪[M].全科醫學臨床與教育,2011,9(1):1-2.
[2] 王鳳英,康 霞,熊淑芳.長期臥床并發骨質疏松癥患者的循證護理[J].中國康復理論與實踐,2007,13(6):597-598.
[3] 萬富貴,房輝強, 曾榮峰.骨科創傷術后并發下肢靜脈血栓的臨床治療[J].現代醫院,2014,14(6):54-55.
[4] 王淑和,林梅清,滕范文.臥床對老年患者心肺功能影響的研究[J].中國社區醫師,2012(23):301,303.
[5] 張 勇,劉 江,姬軍勝.醫院安全管理體系的構建[J].中華醫院管理雜志,2011,27(4):310-313.
[6] 徐玉蓮,葉志弘,黃紅波.醫院跨科收住患者的風險管理[J].中華護理雜志,2014,49(12):1491-1494.
[7] 潘春梅,郭愛華.護理風險管理在康復科管理中的應用[J].中國醫藥指南,2013,11(11):297-298.
[8] 孫紐云,房珊杉,CLIFFORD FH,等.逐步推動政府主導、多方協作的患者安全管理保障體系建設[J].中國醫院,2012,16(10):7-10.
[9] 哈維超,顧 民.香港患者安全管理模式文化的啟示與思考[J].南京醫科大學學報:社會科學版,2014,61(2):143-146.
[10] 肖雪蓮,諶永毅,卿利敏.JCI評審標準下不良事件管理體系的構建及實施結果[J].護理研究,2015,29(2):454-458.

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